LEJYONER HASTALIĞI ve KONTROLÜ

Dünyada ilk Legionellozis vakası (Legionella pneumophila enfeksiyonu) 1976’da ABD’de Philadelphia’da rapor edilmiştir. Lejyoner hastalığı olarak adlandırılan enfeksiyon etmeni Legionella pneumophila otel, hastahane ve gıda işletmelerinde su dağıtım sistemleri, kondansör, evaporatör ve soğutma kulelerinde gelişerek çoğalabilen ve insanlarda Legionellozis enfeksiyonuna neden olan bir mikroorganizmadır. Özellikle son yıllarda nedeni saptanamayan bazı akciğer enfeksiyonlarında da etkenin Legionella içeren içme suları olduğu düşünülmektedir.

İçme sularında rastlanma sıklığı nedeniyle Legionella bazı Avrupa ülkelerinde son iki-üç yıl içinde yapılan revizyonlarla zorunlu içme suyu standardına eklenmiştir. İngiltere, Fransa, Almanya ve Çekoslavakya içme suyu standartlarında Legionella ile ilgili kriterlere yer vermişler, mikroorganizmanın saptanması ve sayımı ile ilgili membran filtrasyon yöntemini içeren bir standart yayınlamışlardır.

İnsanlarda gözlenen Legionella  enfeksiyonlarının % 90’ından ise Legionella  pneumophila serotip 1 sorumludur. Bu serotip 0,3-0,9 µm genişliğe ve 2 µm uzunluğa sahip gram negatif bir bakteridir. 

Legionella’nın gelişmesinde sıcaklık kritik faktördür ve 40-50°C arasındaki sıcaklıklarda gelişme maksimum seviyeye ulaşmaktadır.

Legionella cinsi bakterilerin orijini su birikintileri, nehir ve göllerdir

Lejiyonella nemli ve sulu ortamda yaşar ve çoğalır. En yaygın bulaşma yolu binalardaki sıhhi tesisat ve klima tesisatıdır. Özellikle oteller, hastaneler iş merkezleri ve fabrikalar gibi büyük sistemlerde karşılaşılır.

Özellikle suyun durgun kalması veya çeperlerde biyofilm oluşmasına imkan tanınıyorsa, bu potansiyel daha fazla olacaktır. Örneğin eğer su ılıksa ve kullanım kesintili ise, su depolarında ve borularında Lejiyonella üreyebilir. 

Otellerde yapılan bir çalışmada 11 otelde soğutma suyu, kaynar su, klima, diğer su sistemleri ve püskürtmeli süs havuzları gibi beş farklı noktadan su örneği toplanarak Legionella spp. analizi yapılmış, otellerden 6 tanesinde Legionella’ya rastlanmıştır.

Gıda işletmelerinde ise su tesisatında, özellikle soğutma kulelerinde, evaporatörler, kondensörlerde ve sistemde sıcaklığın 20-45°C ye çıktığı noktalarda bu bakterinin çoğalarak yüksek sayılara ulaştığı  saptanmıştır.

• Lejiyonella bir bakteridir. 
• Suda ve nemli ortamda yaşamını sürdürür. 
• Suyun 5 – 8,5 PH değerleri yaşamı için uygun değerlerdir. 6,9 PH Lejiyonella’nın yaşamı için en uygun ortamı oluşturur. 
• 5 – 68°C sıcaklık aralığı yaşamı için sınır değerlerdir. 
• 25 - 45°C hızlı çoğalma sıcaklık aralığıdır. 
• 37°C su sıcaklığında 2 saatte 2 kat çoğalır. 48 saat sonunda sayısal olarak patlama yaparak, tehdit edici boyuta ulaşır. 
• Pülverize su içinde solunum yolu ile akciğerden alınır. 
• Hastalığı alma riski, solunan mikrop sayısı ile orantılıdır. 
• Kirlenmiş pülverize su ile temas süresinin fazla olması risk faktörünü artırır.
• Solunum ile alındıktan 2 – 10 gün kuluçka döneminden sonra çoğalarak enfeksiyon yapar. 
• Belirtileri; kuru öksürük, solunum sıkıntısı, halsizlik, bitkinlik, başağrsı, kas kasılmaları, yüksek ateş vb. 
• İnsandan insana geçtiğine dair bulgu yoktur. 
• Türkiye’de risk, İngiltere’den daha fazla. Antalya’da daha da fazladır. (sıcak iklim) 
• En etkili savaşma yöntemi, bakterinin çoğalmasının ve yayılmasının önlenmesidir. (Hastalığın insana geçmesini önlemek için) 
• Hastalığa yakalananlarda ölüm oranı %15 – 20 mertebesindedir. 

Riskte olan grup :

• Yaşı >50 olanlar, 
• Sigara tiryakileri, 
• Düzenli alkol tüketenler, 
• Bağışıklık sistemi çeşitli nedenlerle baskılanmış olanlar (transplantasyon geçirmiş olma, kortikosteroid tedavisi, kanser tedavisi) 
• Kronik bir akciğer hastalığı olanlar, 

Solunabilen aerosolde (pülverize haldeki su ile hava karışımında) su tanecik büyüklükleri 1 ila 5 mikron çap aralığındadır. Tanecik çapı küçüldükçe tehlike riski artar. Çünkü 5 mikron ve altındaki su zerrecikleri Akciğerin en derin noktalarına kadar geçebilir ve bunlar tekrar kolayca dışarı atılamaz.

Öte yandan küçük tanecikler hava akımları ile çok uzak mesafelere (soğutma kulelerinden 3 km mesafelere kadar) taşınabilir.

Lejyoner hastalığının oluşabilmesi için Lejiyonella bakterisi (Legionella pneumophilla) ile kirlenmiş suyun aerosol halinde solunması gerekir. Böylece mikrop akciğere ulaşarak hastalığı oluşturabilir.

Hastalık riski solunan mikrop sayısı ile orantılıdır. Solunan aerosol ne kadar yoğun bir biçimde Lejiyonella ile kirlenmişse ve bu aerosol ne kadar yoğun ise, aynı oranda hastalığa yakalanma riski vardır.

Bir diğer önemli risk faktörü de temas süresidir. Duş yaparken temas süresi dakikalar mertebesindedir. Halbuki bir terapi havuzunda veya jakuzide bu süre daha uzundur. Örneğin bir soğutma kulesinden kaynaklanarak kirlenmiş bir binada ise her gün 8-10 saat temas süresi söz konusudur. Hastanelerde veya evlerde karşılaşılan bazı özel durumlarda ise sürekli temas mümkündür.

Lejyoner hastalığına neden olan bakteri doğal çevrede yaygın olarak mevcuttur; göller, nehirler, dere, çay v.b. akarsular gibi yüzey sularının, termal su banyoları ve çamurların normal florasında bulunur. Doğadaki sulardan şehir şebeke suyuna geçebildiğinden yapay su sistemlerinde; binaların su tanklarında, airconditioner sistem soğutma kulelerinde, bina su sisteminin durgun alanlarında, borulardaki biyofilm tabakasında yerleşip çoğalabilir. Musluklar ve duş başlıklarında çöken kireç katmanları içine yerleşebilir.

Özetle lejyoner hastalığı riski havadaki Lejiyonella sayısı, solunum hızı ve solunum süresiyle artmaktadır.

Hastalığın bulaşabilmesi için mutlaka Lejiyonella bakterisi ile kirlenmiş suyun pülverize hale gelmesi, bu mikroplu aerosollerin solunması gerekmektedir.

Amerikan Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezinin (Centers for Disease Control and Prevention) raporlarında 2 farklı hastahanede yapılan çalışmalarda sulardan Legionella’nın  klorlama ve ısısal dezenfeksiyon gibi yöntemlerle tam olarak uzaklaştırılmasının mümkün olamadığı ifade edilmektedir. Bu nedenle bu raporlarda su dağıtım sistemlerinde Legionella  kontrolu ve bu kontrolun daha etkin hale getirilmesi tartışılmıştır. Yine Amerika Birleşik Devletleri’nde Arizone ve Ohio’da iki farklı hastahanede Legionella  pneumophila gerek sıcak su dağıtım sisteminde ve gerekse içme sularında saptanmış ve dezenfeksiyonunda ısısal dezenfeksiyon uygulamalarının ve klorlama yönteminin etkisiz kalabildiği bildirilmiştir. 

• Sıcak su her zaman son kullanma noktasında 50–60°C derece arasında tutulmalıdır (bu ısı elin dayanamayacağı sıcaklıktır). 
• Soğuk su her zaman 25°C’nin altında tutulmalıdır (özellikle yaz aylarında Akdeniz bölgesindeki yapılar için önemlidir). 
• Otel odalarında özellikle misafir olmadığı zamanlarda her gün musluk ve duş başlıklarından birkaç dakika süreyle su akıtılmalıdır. 
• Duşlar, duş başlıkları ve musluklar rutin olarak temizlenmelidir. 
• Tortulardan, kireç ve biyofilm tabakalarından arındırılmalıdır. 
• Soğutma kuleleri her 3 ayda bir temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. 
• Yılda en az 1 kere kalorifer sistemi temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir.

Buna göre bu hastalıkla mücadele için; 

1- Tesisatta Lejiyonella bakterisinin üreyebileceği uygun ortamı yaratmamak 

2- Pülverize su oluşturmamak ve bu aerosolün doğrudan veya hava ile insanlara ulaşmasını engellemek 

3- Dezenfeksiyon sistemleri kurmak gereklidir. 

Lejiyonellaya karşı çeşitli dezenfeksiyon yöntemleri geliştirilmiştir.

1. Isıtma ve yıkama (Termik dezenfeksiyon)

2. Klorlama ve biyofilm oksidasyonu,

3. Ozonlama,

4. Yoğun ultra viyole ışığı ile muamele etmek

5. Anot oksidasyonu.

Güneşli kullanma sıcak suyu ısıtma sistemleri Lejiyonella için yüksek kirlenme riski olan sistemlerdir. Yılın büyük kısmında sıcaklıklar 30-45 °C arasında kalmaktadır. Bu nedenle güneşle su ısıtma sistemlerinde çift serpantinli boyler kullanılmalı ve ikinci serpantine sıcak su kazanı gibi konvensiyonel bir enerji kaynağından bağlantı yapılmalıdır. Belirli zamanlarda bu kaynak yardımı ile su sıcaklığı yükseltilerek, sistemde termik dezenfeksiyon yapılmalıdır. Güneşle su ısıtma sistemlerine giren suyun doğru ve hijyenik şartlarda depolanması ve pompalanması halinde güneş kaynaklı sistemler kullanılabilir. Enerji politikaları da bu kullanımı teşvik etmektedir. Hollanda, Almanya gibi pek çok batı ülkesinde sıcak su üretiminde güneşten yararlanma çok yaygındır ve giderek de çoğalacaktır.

Sıcak su devrelerinde ısıtıcı radyatörlerde buhar ve kondens devrelerinde Lejiyonella riski yoktur. (sıcaklık yüksek ve kapalı devre)

Soğutma kulelerini kapalı devreli ve açık devreli olarak ikiye ayırmak mümkündür.

1. Kapalı devre soğutma kuleleri (ve buharlaşmalı kondenserler) Kapalı devre soğutma kulelerinde, soğutulmak istenen proses akışkanı (chiller devresinde dolaşan su) hava ile doğrudan temasta değildir. Su boruların içindedir. Boru dışında boruları ıslatan ve hava ile temasta olan sekonder devre suyu, açık devreli soğutma kulelerine göre çok daha az miktardadır. Sekonder devrede dış borulama genellikle yoktur. Su tamamen cihaz içinde sirküle eder.

2. Açık devre soğutma kulelerinde ise, soğutma suyu tavalardan parçalanarak düşer veya fıskiye şeklinde püskürtülür. Doğrudan bu suyun üzerinden geçen hava, buharlaşmayla soğurken, bir kısım suyu aerosol şeklinde sürükler. Her ne kadar su tutucu perdelerde sürüklenen suyun bir kısmı tutulsa da, genellikle 5 mikron altındaki su zerrecikleri sürüklenerek etrafa yayılır. Damla tutucu olmadan sürüklenen su, resirküle eden suyun %1’i mertebesindedir. Kaliteli tip soğutma kulelerinde damla tutucularla bu oran %0,1 mertebelerine indirilir. Bu yüzden damla tutucular kulelerin en önemli elemanlarından biridir. Soğutma kulelerinde Lejiyonella bakterisinin çoğalacağı yer su haznesi (veya havuzu) olmaktadır. Su haznesinde tipik su sıcaklığı 29 °C ile 35 °C arasındadır. Ancak çalışma stratejisi, dış sıcaklık ve sistem ısı yüküne bağlı olarak sıcaklıklar 21 °C altına inebilir veya 49 °C üstüne çıkabilir. Özellikle durma sırasında (işyerlerinde hafta sonu ile tatil günleri gibi) ve özellikle yaz aylarında soğutma kulelerinde Lejiyonella çoğalması için çok uygun sıcaklık değerlerine ulaşabilir. Bu haznede biriken yabancı maddeler, tortu ve ısı geçiş yüzeylerindeki kirler ve birikintiler kuluçka için uygun bir ortam yaratır. Su soğutma kuleleri kaynaklı çok sayıda lejyoner hastalığı belirlenmiştir.

Lejyoner hastalığı salgını, genelde kulelerin uzun süre durmadan sonra devreye alınmasıyla ortaya çıkar. Bütün soğutma kuleleri senede en az bir kere tamamen temizlenmelidir.

Bu cihazlar lejyoner hastalığı kaynağı olarak görülmemektedir. Ancak bu cihazların bakımlarının iyi yapılması ve iyi işletilmesi esastır. Öncelikle bu cihazlardaki yoğuşma tavalarının eğimleri drenaj yönünde olmalı ve drenaj alt noktadan yapılmalıdır. Tavalarda su birikmemelidir. Hastane gibi hassas binalarda drenaj hatlarında cam gözetleyiciler konulabilir. Klima santrallerinde sulu nemlendiriciler yerine, buharlı nemlendiriciler kullanılması tercih edilmelidir. Nemlendirici olarak, su hacmi olmayan direkt havaya sis biçiminde nemlendirme yapan nemlendirici tipleri alternatif olabilse de, buharlı nemlendiriciler riski sıfıra indiği için tercih edilmelidir. Cihaz filtrelerinin bakımı gereğine göre yapılmalıdır.

LEJYONER HASTALIĞI KONTROLÜNDE DEZENFEKSİYON SİSTEMLERİ 

Yerinde tuz, su ve elektrik enerjisi kullanılarak üretilen karışık oksidanlar ile Lejiyonella kontrolü yapılabilir. Bu teknoloji ile Biyofilm tabakaları yok edilerek lejiyonellanın biyofilm arkasında saklanmasına engel olunabilir. 

New Mexico Üniversitesinde yapılan bir araştırmaya göre pH 8 değerinde 10 dakika süre ile aynı miktarda klora karşılık verilen karışık oksidan ile Lejiyonella ve Pseudomonas bakterisinin tamamen öldürüldüğü görülmüştür. Ancak klor ( sodyum hipoklorit) ile aynı verim alınamamıştır. 

Mikroorganizma	Giriş Mikroorganizma Konsantrasyonu	2 mg/litre Karışık Oksidan Dozajı ile	2 mg/ litre Sıvı Klor Dozajı ile
Legionella pneumophila	1 x 10 5	0 CFU / mL	> 2 CFU / mL
Pseudomonas aeruginosa	1 x 10 5	0 CFU / mL	1200 CFU / mL

Lejiyonella biyofilm ile varlığını sürdürür. Boruların içindeki jelatinimsi tabaka içinde yaşar. Polisakarit biyopolimer üretir. Suyun sirkülasyonu ile de bu birikintiten ayrılır. Tabaka sürekli olarak aşınır ve normal çalışma sırasında su sistemine giriş yapar. Böylelikle su yolu ile havaya taşınır ve hava aracılığı ile insana bulaşır.

Birçok tipik klor ile dezenfeksiyon değerlerinde lejiyonella giderilemez. Amerika soğutma kulesi enstitüsü hiperhalojenizasyon için 6 saat süresince 5 mg/litre dozaj öngörmektedir.  Eğer biyofilm var ise biyofilm, amib ve protozoaları min 1 mg/litre bakiye değeri sağlayarak gidermek gerektiği belirtilmiştir. Aşağıda bu dozaj ile gri boyuda halen bir miktar biyofilm kaldığı görülüyor. 

Yukarıda belirtlen beyaz renkli boruda görüldüğü gibi, her gün en az bir saat süre ile 0,2-0,3 mg/litre bakiye değerinde Karışık Oksidan dozajı ile sadece bu bakteriler değil biyofilm ve tortu tabakası oluşumu da engellenir.