Publicación de El Espectador

Las ISES por definicion son Instituciones Especializadas en Seguros de Salud 🏥, estas ISES te ofrecen una membresía que esta más enfocada a quienes no pueden como tal tener el acceso a un seguro de gastos medicos mayores o como complemento de este último. ¿Porque? Las ISES, son más útiles en temas de bajo impacto económico pero más continuo, estas costan de una red de medicos cerrada (lo que quiere decir que los asegurados solo pueden atenderse con los medicos de la red de la institución). Es decir si el asegurado se tuviera que operar de cataratas, por ejemplo, no podria elegir a su médico por el contrario, tendría que buscar uno que esté dentro del programa. Las ISES, al igual que Las instituciones que ofrecen planes de Gastos Medicos Mayores, están reguladas por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, la cual ampara su vez está regulada por la Secretaria de Hacienda y Crédito Publico y la Secretaria de Salud, por lo que deben cumplir ciertos reglamentos. A continuación se presenta un cuadro con las diferencias entre el seguro de gastos medicos mayores y la protección qué ofrecen las ISES.

🚨 La Ley Corta de Isapres se tomó la agenda informativa de la semana. Acá un resumen. 🧐⚖️🏥 ➡️En la última sesión de la Comisión de Salud, el superintendente Víctor Torres, abordó los motivos por los que se realizaron observaciones a los planes de pago de seis aseguradoras privadas: las objeciones se relacionan con el cálculo de las primas. ➡️Durante la sesión, el superintendente indicó que ya se comenzó con una primera etapa de la implementación de la Ley Corta que partio el 01 de Septiembre de 2024, que contempla la adecuación a la tabla única de factores de la Superintendencia, además del ajuste de todos los planes de salud al 7% de cotización. De acuerdo a datos entregados por la SIS , un total de 717 mil contratos disminuyeron de precio con la aplicación de la Tabla de factores únicos (TFU) y 629 mil se vieron afectados por el ajuste al 7%. ➡️ El Superintendente entregó detalles de una segunda etapa, actualmente en curso, que involucra la aplicación de los Planes de Pago y Ajustes (PPA) de las isapres. Estos planes, recordemos, conducirán a la devolución a los usuarios por los sobreprecios y también, al establecimiento de primas extraordinarias de hasta un 10% para los mismos afiliados. ➡️ El Consejo Consultivo especialmente conformado para revisar los planes de pago, ya emitió sus comentarios sobre casi todas las isapres y que la Superintendencia hizo lo mismo. ➡️ Los principales motivos que llevaron a la Superintendencia a realizar observaciones, tienen relación con el cálculo de la prima extraordinaria y a “los elementos que los llevaron a establecer cuál es el déficit”. Otros elementos que fueron objetados, como las medidas de contención de costos y el cálculo de la deuda realizado por las aseguradoras. ➡️Hay isapres que tienen más dificultades porque agregaron elementos que no debían agregar en el cálculo de la prima, respecto de otras que fueron más aplicadas respecto de lo que establecía la circular N°470. Superintendencia de Salud Ministerio de Salud Víctor Torres Jeldes Ximena Aguilera #Leycorta #isapres #seguros #Salud #SanoyProtegido #Comisiondesalud #consejoconsultivo

De los 3 millones de beneficiarios de Isapre, unos 2 millones terminarán usando Fonasa MLE, 2/3 de las clínicas no sobrevivirá y el otro tercio tendrá que aumentar las tarifas al punto que sólo podrá atender al millón de ABC1 que no se irá a Fonasa (incluyendo a los políticos), con algún seguro nuevo especialmente diseñado para el segmento de altos ingresos, casi todo en Santiago. El monopolio-monopsonio estatal de Salud tendrá listas de espera aún más largas y un poder de compra que hará a muchos proveedores salir de la Industria, incluyendo la fuerza de trabajo, cuyos sueldos irán a la baja al no tener más opción que el monopsonio estatal. Es el precio de la ideología. #Clínicas #Hospitales #Fonasa #Isapres https://lnkd.in/e_S3cd3M

Contextualizado del tema y analizando lo que se dice y lo que no, como parte del sistema de salud como empleado asistencial y administrativo tengo las siguientes apreciaciones: 1. La decisión de SURA EPS me parece inteligente desde lo económico y comercial. Si debe tanto dinero y no tiene cómo pagar mejor se sale del negocio para cuidar su prestigio comercial (hacer parte del grupo empresarial Antioqueño) 2. ⁠Hay algo de político en esa decisión debido a que SURA EPS es la principal aseguradora en el departamento de Antioquia, de ser aceptada su solicitud, los usuarios del departamento no tendrían EPS para recibirlos debido a que las dos EPS más fuertes en el departamento como son Savia Salud y Nueva EPS se encuentran intervenidas y por normativa no podrían recibir más afiliados. 3. ⁠El sistema de salud tiene problemas de financiamiento, la corte constitucional hizo jurisprudencia en este asunto y le ordenó al ministerio de salud revisar las fórmulas de cálculo de la UPC debido a que este valor es insuficiente para cubrir las necesidades del sistema. El gobierno actual se equivoca, en mi concepto, en querer reformar el sistema sin resolver el financiamiento del mismo. Ya está dicho y demostrado que la plata no alcanza ni con reforma ni sin reforma.

📊 MUFACE: Una perspectiva actuarial y sus desafíos actuales 📊 El sistema de MUFACE es un modelo único de mutualismo administrativo en España que combina sanidad pública y privada. A través de este sistema, los funcionarios civiles pueden optar por recibir asistencia sanitaria mediante la Seguridad Social o entidades privadas. Este modelo, que cubre a más de 1,5 millones de mutualistas, ha sido un pilar de la provisión sanitaria en España, pero enfrenta desafíos estructurales que están afectando su sostenibilidad. Problemas estructurales del sistema 1️⃣ Distribución desbalanceada entre colectivos públicos y privados. Según datos de ICEA del ramo de salud, el 81,79% de las primas del sistema provienen de asegurados privados, mientras que solo el 18,21% corresponde al colectivo público. Este desequilibrio se traslada también a los siniestros, donde el 75,85% de los pagos están relacionados con asegurados privados frente al 24,15% de los públicos. Aunque el colectivo privado equilibra el balance técnico, la dependencia del sistema de este segmento es preocupante, especialmente si los flujos de ingresos se reducen. 2️⃣ Prima insuficiente para el colectivo público. En promedio, las primas asociadas a los asegurados públicos solo cubren el 63% del coste de los siniestros, mientras que las primas del colectivo privado alcanzan el 120% del coste, lo que equilibra parcialmente el balance técnico global. Este déficit estructural en el segmento público incrementa los riesgos financieros para las aseguradoras, que se ven obligadas a soportar pérdidas en este colectivo mientras dependen del segmento privado para mantener la estabilidad general del sistema. Estos problemas han llevado a SegurCaixa Adeslas, que gestiona alrededor del 33% de los mutualistas (508.703 asegurados), a anunciar su decisión de no participar en el próximo concierto sanitario para 2025-2027. Esta decisión pone en evidencia el impacto financiero de las primas insuficientes y la alta siniestralidad, especialmente en el colectivo público. Su salida representa una pérdida de aproximadamente 550 millones de euros anuales en primas, dejando un vacío importante en el sistema mutualista. Esto obliga a los mutualistas afectados a buscar nuevas aseguradoras privadas o integrarse al sistema público de salud, generando incertidumbre tanto para los usuarios como para el modelo en su conjunto. Como podéis ver, MUFACE es un ejemplo de colaboración público-privada en el ámbito sanitario, pero los desafíos actuales subrayan la necesidad de revaluar su estructura financiera y actuarial. El desajuste entre primas y siniestros, especialmente en el colectivo público, está llevando a consecuencias como la salida de grandes aseguradoras y podría comprometer la estabilidad del modelo si no se abordan estas cuestiones. 💡 Y tú ¿qué opinas sobre la situación de MUFACE y su impacto en el sistema sanitario español? #MUFACE #ActuarialScience #GestiónDeRiesgos #Seguros #SaludPública #Sostenibilidad

#IESS #MSP La carta abierta dirigida al presidente de la República, Daniel Noboa Azin, por parte de la Asociación Nacional de Prestadores Externos de Servicios de Salud (ANPES), expone la problemática de los pagos atrasados a los prestadores externos del IESS. La misiva destaca lo siguiente: 1. *Importancia de los servicios de atención ambulatoria*: Se enfatiza que los niveles de atención ambulatoria son vitales para la salud pública, pues permiten la educación, prevención, detección temprana y manejo de enfermedades frecuentes. 2. *Atrasos en los pagos*: Todos los prestadores externos tienen atrasos desde junio de 2023, sumando más de 1,000 millones de dólares liquidados y sin pago. Esto incluye deudas pendientes desde 2021 y 2022. 3. *Demoras en los procesos de auditoría*: Las auditorías están atrasadas, con un promedio estimado de 16 meses de demora, afectando los pagos a los prestadores. 4. *Solicitud de acción inmediata*: Se insta al presidente para que emita las instrucciones pertinentes a su delegado en el IESS o a quien considere pertinente la inmediata atención a esta comunicación para precautelar el Servicios de Salud de los afiliados del IESS.

Propuesta de la FEN para la ley corta de isapres: Este jueves se inició formalmente el trabajo de la comisión mixta para destrabar la ley corta de isapres, un proceso clave tras la falta de acuerdo en trámites anteriores. Un aspecto central a resolver es el cálculo de los cobros en exceso, donde destaca la propuesta presentada por académicos de la Facultad de Economía y Negocios - Universidad de Chile, conocida como el método de la FEN. La propuesta, defendida por ÁLVARO CLARKE, director del Centro de Gobierno Corporativo de la Universidad de Chile, sugiere un nuevo enfoque para calcular los montos a devolver, tomando en cuenta aspectos que el método actual omite. Este enfoque busca evitar posibles crisis financieras y sanitarias. La propuesta, desarrollada en colaboración con David Diaz S. PhD, Jose Ruiz, Nicolás Martínez Alvear y Dieter Linneberg, plantea un ajuste en el cálculo basado en un exhaustivo estudio encargado por la Isapre Banmédica. Este estudio analizó miles de contratos y detectó deficiencias en el método actualmente en uso. El objetivo es establecer un sistema más equitativo y justo, con miras a reducir el riesgo de crisis sistémica en el sector. La propuesta ha generado interés entre parlamentarios y expertos, quienes ven en ella una alternativa viable para mejorar la ley corta de isapres. Su inclusión en el proyecto podría aportar claridad y estabilidad al mercado, beneficiando tanto a aseguradoras como a afiliados. Para más detalles sobre esta propuesta y su impacto en el sector de isapres, les invitamos a leer el artículo completo aquí: https://lnkd.in/ejRJmNwb

Ley corta, lo aprobado ✅ También los congresistas aprobaron la creación de la Modalidad de Cobertura Complementaria (MCC) y el seguro catastrófico asociado. La idea es que los pacientes que migren a Fonasa, puedan atenderse con sus prestadores habituales. De esta forma, se avanzó con la fórmula bajo la cual las Isapres deberán devolver los excedentes a sus afiliados por no haberles aplicado la tabla única de factores de riesgo. Así la norma determina que las aseguradoras deberán depositar los montos en una cuenta corriente específica para estos fines. También se abordaron las sanciones que tendrán estas instituciones en el caso de distribución de utilidades. Asimismo, se despachó a Sala, la creación de la Modalidad de Cobertura Complementaria (MCC) y el seguro asociado que es la opción que entregará el seguro público a sus afiliados, muchos de los cuales provendrán de alguna Isapre, a recibir prestaciones similares a las que se realizan en la salud privada. Superintendencia de Salud Ministerio de Salud Fondo Nacional de Salud (FONASA) #isapres #seguros #Salud #Leycorta #FonasaPremium #GES

TC EMITE PRECEDENTE VINCULANTE SCTR Mediante Sentencia del EXP. N.° 01301-2023-PA/TC, el TC establece como Precedente Constitucional Vinculante las siguientes reglas para el pago de renta vitalicia por enfermedad profesional y pensión de invalidez: 1. Hay presunción del nexo de causalidad entre la enfermedad profesional de neumoconiosis-silicosis y la labor del trabajador, que no solo comprende a quienes realizaron labor extractiva de minerales y otros materiales en el interior de mina o en mina de tajo abierto, sino también a quienes realizaron labores de apoyo a la actividad extractiva en esas instalaciones, por un tiempo prolongado. 2. Se presume el nexo de causalidad entre la enfermedad profesional de neumoconiosis así como de la hipoacusia y las labores de alto riesgo de fundición de hierro y acero y de fundición de metales no ferrosos, siempre y cuando se hayan realizado durante un tiempo prolongado. 3. Cuando exista duda respecto a la veracidad del vínculo laboral que alega el asegurado demandante, se solicitará la información pertinente al empleador y, en el caso de haber laborado para una empresa tercerizadora, tanto a esta como a la empresa principal. 4. Cuando los demandantes anexen a su demanda certificados médicos que tengan más de 10 años de antigüedad y no se encuentren debidamente sustentados en exámenes auxiliares, suscritos por médicos autorizados entonces el juez solicitará que el asegurado se someta a una nueva evaluación médica en el Instituto Nacional de Rehabilitación (INR), a fin de corroborar la enfermedad y grado de incapacidad. El costo será asumido por la aseguradora demandada. 5. Los asegurados que aleguen sufrir de hipoacusia deberán anexar a sus demandas, como exámenes auxiliares, 02 audiometrías informadas por un otorrinolaringólogo. Si aducen padecer de neumoconiosis deberán presentar, al menos, 01 placa de rayos X informada por especialista. Caso contrario las demandas serán declaradas improcedentes. 6. Es inaplicable la exigencia establecida en el Documento Técnico: "Evaluación y Calificación de la Invalidez por Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales", en cuanto al uso de la “Clasificación Internacional Radiológica de OIT-2000”, en aquellos hospitales que no tengan especialistas. 7. Los gastos de pasajes, hospedaje y viáticos que requiera el asegurado deberán ser cubiertos por las aseguradoras, durante el tiempo necesario para realizar los exámenes médicos y no estará sujeto a reembolso. 8. Los certificados médicos presentados por las aseguradoras demandadas emitidos por las EPS, sólo podrán contradecir el certificado médico presentado por el demandante si es que este fue evaluado, presencialmente, por médicos especialistas en la enfermedad profesional invocada y adjuntando los exámenes auxiliares pertinentes. 9. Los trabajadores que desempeñen actividades administrativas no están comprendidos en estos supuestos de presunción del nexo causal. #TC #ENFERMEDAD #PRECEDENTE

y lo segundo, que es muy importante, es que no hay ningún error técnico en lo ordenado por la corte suprema. Técnicamente es impecable. Se trata de calcular cuanto le cobraron en exceso a las personas siguiendo los parámetros del contrato. El precio base real, objetivo y la tabla de factores real y objetiva de cada contrato. Lo que es discutible es por qué autorizan una tabla de factores, o por qué fijan como fecha el mes de mayo de 2020 y no todos los años que se ha cobrado en exceso. Desde ese punto de vista, el fallo ya incluye un perdonazo gigantesco. Pero lo que yo opine al respecto no importa. El fallo ya dice como hacerlo. Y por cierto, lo que opine Alvaro Clarke, tampoco importa. Simplemente hay que cumplir el fallo. Eso es lo que tenemos que hacer las personas civilizadas.