Compra de medicamentos en el Estado: Una ejecución presupuestal que preocupa

"La provisión de bienes públicos es problemática, inclusive cuando en este proceso haya intereses mutuos. Es decir, aún cuando exista en el Estado el interés común de lograr el aseguramiento universal en salud, debe reexaminarse la asunción de que ese interés mutuo es suficiente para inducir la cooperación espontánea entre los actores que operan en los diferentes niveles de la administración pública, pues en la práctica cada uno de ellos, tiene diferentes perspectivas de cómo lograr dichos fines y no siempre van en un mismo sentido."

Ayer, primer día de noviembre se inició el último bimestre del año, y mientras en las calles y avenidas los niños atemorizaban a los transeúntes con sus disfraces de Halloween -cada cual más vistoso que el otro-, la consulta amigable del MEF[1] mostraba en la ejecución presupuestal del Sector Salud, un motivo muy diferente para también estar atemorizado: Habiendo transcurrido 10 meses completos del presente año fiscal, el nivel de gasto en las partidas presupuestales para la compra de medicamentos y sus servicios asociados, había alcanzado tan sólo el 49,2% de ejecución.

Para ser más precisos, sólo han sido ejecutados 324 de los 658 millones de Soles que el Ministerio de Salud viene destinando a la fecha, vía donaciones y transferencias, a la compra de medicamentos en los hospitales de la capital, lo cual implica que para lograr plena ejecución presupuestal en los cuarenta días útiles que aún quedan de aquí a fin de año, debería devengarse 332 millones de Soles, es decir, una cantidad aún mayor que la ejecutada en los primeros 10 meses del 2018, que de lograrse se trataría posiblemente de gasto de deficiente calidad.

El dato no es irrelevante para una población que vía gasto de bolsillo, sufre directamente las consecuencias del desabastecimiento de medicamentos y da pie para hacer algunas reflexiones, particularmente si consideramos que este problema se ha vuelto casi una constante, como lo ha sido, sólo por citar algunos años, a inicios de este 2018 en que hubo desabastecimiento de medicamentos genéricos en los hospitales del Minsa debido a demoras en trámites acotados a las compras corporativas de medicinas[2], en el 2017 que el financiamiento destinado a la compra de los costosos medicamentos para el tratamiento de enfermedades huérfanas cubrió sólo un porcentaje menor del listado de 339 medicamentos aprobado por el Minsa a esa fecha[3] o en el 2016, año en el que debido a la imposibilidad de concretar diversos procedimientos de contratación se declaró en emergencia sanitaria, vía decreto, la prestación de servicios de salud en establecimientos de Lima Metropolitana[4].

Sin perjuicio de lo señalado, una primera reflexión es que tratar de explicar los modestos niveles de ejecución presupuestal en términos de déficit de capacidades de gestión asociada a la conducción de los procedimientos de selección, o a demoras en los trámites administrativos, es una forma muy simple de abordar el problema y que por cierto, poco remunera a la búsqueda de una solución que se hace cada vez más necesaria.

Téngase en cuenta, que actualmente los profesionales y técnicos que se desempeñan en los órganos encargados de las contrataciones, son de los más evaluados en la carrera pública y deben demostrar con periodicidad anual, que cuentan con las capacidades y actualización suficiente para poder mantenerse en esas posiciones. Desde mi experiencia, conocer el marco normativo de las contrataciones en el Estado es escencial, pero no es suficiente si ello no va acompañado de habilidades de gestión administrativa en salud, de profesionales comprometidos con la labor y particularmente de apoyo político que respalde la toma de decisiones para dinamizar la ejecución del gasto.

Aún así, hay que prever situaciones externas que podrían transtornar la planificación del gasto. Un ejemplo de ello, nos lo brinda EsSalud que a mediados de octubre identificó una supuesta concertación de precios por parte de proveedores, en la compra de medicamentos para hemodiálisis, retrovirales y otros para afecciones cardíacas, lo cual en algunos casos significó un incremento de hasta 30 veces en el precio del medicamento.[5] En palabras de su titular, “Este ruido genera caos, el concurso se cae, nadie adjudica y regresamos a la misma historia de siempre, en el que Essalud y Minsa -obligados por la situación de los pacientes- hacemos lo mismo de siempre, compras de manera directa, que versus el precio de mercado, éstas resultan ser más caras…”. 

Hecha esta primera acotación, la segunda es que la mejora del gasto y de la calidad del gasto en la compra de medicamentos, requiere en principio un enfoque de políticas públicas, antes que uno de corte técnico o administrativo que, como hemos visto, ha sido el modelo adoptado al menos en los últimos años. El Acceso Universal a los Servicios de Salud y a la Seguridad Social, en tanto política de Estado, brinda la oportunidad de realizar este abordaje, pero, para lograr esa mirada integradora, es condición sine qua non, reconocer que la salud, y particularmente la salud pública, es un bien común extremadamente complejo, que como en el ejemplo antes mostrado, está sometido a la presencia de intereses particulares de los diversos actores, económicos, políticos y sociales que la tienen a cargo.

Un punto de partida para avanzar en esta dirección, lo encontramos en Mancur Olson (1977)[6], quien sostiene que la provisión de bienes públicos es problemática, inclusive cuando en este proceso haya intereses mutuos. Es decir, aún cuando exista en el Estado el interés común de lograr el aseguramiento universal en salud, debe reexaminarse la asunción de que ese interés mutuo es suficiente para inducir la cooperación espontánea entre los actores que operan en los diferentes niveles de la administración pública, pues en la práctica cada uno de ellos, tiene diferentes perspectivas de cómo lograr dichos fines y no siempre van en un mismo sentido.

Este escenario, de intereses particulares, explica porqué, sólo por nombrar algunos actores relevantes, para el MINSA una buena gestión administrativa se mide con base en la ejecución presupuestal, para el SIS en función al uso correcto de las transferencias prospectivas (adelantadas) hacia a los hospitales, para la CGR en tanto no haya desviaciones de cumplimiento respecto a lo normado, para los médicos por la disponibilidad de los bienes y servicios que requiere para atender a los pacientes y para el órgano encargado de las contrataciones cuando se provea sin contratiempos estos bienes y servicios en cuya labor debe intermediar, no sólo con los actores ya mencionados, sino además con los que operan desde el sector privado, con otros intereses propios.

Esa línea de ideas, las soluciones, no serán simples, aisladas y rápidas, sino que requerirán consenso, constancia y sobre todo, mucha voluntad política. En resumen, se requiere un diseño cuidadoso y una implementación en la que la autoridad política ofrezca las condiciones necesarias, para que los actores involucrados en el proceso, establezcan sólidas relaciones de cooperación que persistan, más allá sus intereses particulares. Estas acciones, pueden incluir una agenda común entre actores, el establecimiento de reglas de conducta, incentivos por cumplimiento de objetivos entre otros.

 Referencias:

[1] http://apps5.mineco.gob.pe/transparencia/Navegador/default.aspx

[2] https://gestion.pe/economia/30-dias-pone-desabastecimiento-medicamentos-genericos-hospitales-minsa-227830

[3] https://peru21.pe/lima/pacientes-enfermedades-raras-reclaman-medicamentos-morir-380093

[4] ftp://ftp2.minsa.gob.pe/normaslegales/2016/decreto_supremo_038-2016-SA.pdf

[5] https://gestion.pe/economia/essalud-identifica-30-medicamentos-presunta-concertacion-precios-247226

[6] Olson M. 1971. The Logic of Collective Action. Cambridge, Mass.: Harvard University Press.