DERECHO DE SEGUROS: Negativa de Pago Directo; Reembolso Seguro de Gastos Médicos Mayores

Siniestro.– es la manifestación concreta del riesgo asegurado que produce unos daños garantizados en la póliza hasta determinada cuantía; es pues, un acontecimiento que motiva la aparición del Principio Indemnizatorio.

En qué consiste el PAGO DE INDEMNIZACIONES, es la principal obligación del asegurador, propiciada por la concurrencia de un siniestro indemnizable y notificado por el asegurado.

El asegurador tiene con base en el CONTRATO DE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES, la obligatoriedad, de cubrir al prestador de servicios, hospitales o Médicos, de la red de la compañía aseguradora contratada, mediante PAGO DIRECTO, por la atención de que haya sido objeto médica o quirúrgica; amparados por el contrato.

La Ley sobre el Contrato de Seguro, en su contenido enuncia en 8 (ocho) ocasiones  solamente la palabra:

1.-Reembolso. ARTÍCULOS 22, 45 y 158.

2.-Reembolsado. Artículo 151 y 161

3.-Reembolsar. Artículo 172.

4.-Reembolsará. Artículos 107 y 197.

No existe en la Ley de la materia, ningún artículo inclusive los precitados, que sea susceptible de interpretarse en dicho sentido; es decir no realizar un pago directo; y sujetar al asegurado obligatoriamente al reembolso.

La única excepción que cabe para que te remitan a la figura irregular del reembolso, es que no utilizaras hospitales o médicos de la red de tu compañía aseguradora; en cuyo caso quedarías sujeto a los tabuladores médicos de la compañía; pactados en tu contrato de seguro.

Lo anterior no solo desvirtúa la naturaleza de una relación contractual basada en la buena fé, sino que evade sin recato alguno el cumplimiento de sus obligaciones pactadas en la Ley sobre el Contrato de Seguro, las condiciones generales y en su caso particulares, conforme a la póliza de seguro de Gastos Médicos Mayores, en perjuicio del asegurado.

El no contar en forma inmediata, los médicos tratantes con un diagnóstico definitivo, ante un cuadro de un padecimiento incierto de un paciente; no es justificativo no efectuar el PAGO DIRECTO y exigirle al usuario de dicho servicio financiero “contrato de seguro”, que cubra con sus propios medios pecuniarios, el gasto generado con dicho imprevisto de pérdida súbita de la salud; manifestándole que le será cubierto “vía reembolso” en fecha posterior; sin conocer si cuenta con la posibilidad de absorber dicho gasto emergente.

La práctica en comento, pone en riesgo la viabilidad del tratamiento médico, ante la incertidumbre que le genera a los prestadores de servicios hospitalarios, médicos y farmacéuticos; si la compañía aseguradora habrá de responder, por los servicios prestados; circunstancia que se torna gravosa e inmerecida para quién oportunamente cubre en tiempo y forma las primas que le son requeridas para mantener la vigencia de su contrato ampliamente referido.