Dispositivos Médicos: Beneficios, riesgos y consecuencias

En el manejo diario de los pacientes, ambulatorios o internos, y cualquiera sea su clasificación por grado de complejidad, azul, verde, amarillo, naranja o rojo, siempre son utilizados dispositivos médicos que pueden ir desde un algodón o bastoncillos clasificados de riesgo I, hasta una prótesis clasificada como riesgo III ó riesgo IV, si no encajan las características en las tres clasificaciones anteriores.

La utilización de los dispositivos médicos siempre han existido desde tiempos muy antiguos, y son la vía para administrar medicamentos y líquidos, drenaje de heridas, extracción de fluidos, ajustar, fijar, proteger, sustituir y otra infinidad de procesos diversos para mejorar la calidad de vida, estancia y/o curar al paciente, facilitando la labor de los sanitarios.

Ahora bien, dependiendo del tipo de afección del pacientes y del tipo de dispositivo utilizado se deben tomar las medidas necesarias para disminuir riesgos de contaminación o migración microbiana, incomodidad del paciente o la perdida del dispositivo por mal manejo del profesional aplicando las normativas de higiene, asepsia e implementación del dispositivo de acuerdo a las normas establecidas y recomendaciones del fabricante.

Según el grado de dificultad e infiltración, los dispositivos médicos se clasifican de acuerdo al grado de riesgo que representan, el cual se evalúa según el tiempo de contacto con el organismo humano, el grado de invasividad, si libera medicamentos para el paciente, si se utiliza combinado con otro medicamento o dispositivo.

Por ejemplo en Chile la clasificación de los dispositivos médicos, de acuerdo al Instituto de Salud esta establecido de esta manera:

Clase I:   Se encuentran los dispositivos que presentan un grado muy bajo de riesgo. Aquéllos insumos cuya seguridad y eficacia están completamente evaluados, generalmente, son dispositivos que no se introducen al cuerpo humano o no tienen contacto con la dermis

Clase II: Son los dispositivos que presentan un grado de riesgo moderado. Representa aquellos insumos que pueden tener variaciones en su elaboración o concentración, se introducen al cuerpo humano por un período menor a 30 días.

Clase III: Incluye los dispositivos que presentan un elevado potencial de riesgo. Aquellos insumos que se introducen al organismo, y que permanecen en el cuerpo durante periodos mayores a 30 días. Cabe mencionar, que éstos últimos dispositivos han aumentado su producción debido al avance médico tecnológico, pues las empresas que los distribuyen han innovado e incrementado a la par de los avances científicos y nuevas tecnologías de desarrollo. Un ejemplo de ello, son aquellos mono-implantes que buscan regular el funcionamiento de órganos humanos internos.

Clase IV: Son los dispositivos  considerados los más críticos en materia de riesgos, permaneciendo por periodos muy prolongados de tiempo. Incluyen por ejemplo los implantes mamarios, los stents, las prótesis de cadera, etc.

No podemos hablar de todos los dispositivos médicos con sus ventajas y contra indicaciones en este artículo, ya que seria un escrito sin fin, pero si podemos hablar en esta ocasión de un dispositivo muy importante utilizado con mucha frecuencia en el área hospitalaria y con una incidencia de contaminación elevada. siendo este dispositivo el TUBO ENDOTRAQUEAL.

La Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (NAVM) afecta hasta un 50% de los pacientes que ingresan en UCI, y presenta una densidad de incidencia que varía entre 10 - 20 episodios por cada mil días de ventilación mecánica. Además aumenta la estancia hospitalaria, el coste medio por paciente y esta relacionada con una alta mortalidad. Por ello es de vital importancia prevenirla, mejorando así la seguridad del paciente. 

El mecanismo más frecuente en neumonía nosocomial es la aspiración de microorganismos que colonizan la orofaringe y/o el tracto gastrointestinal.

El origen de los agentes causales de la colonización e infección puede ser exógeno, cuando el patógeno procede del entorno, o endógeno, cuando proviene de la flora bacteriana del enfermo.

En pacientes con tubos endotraqueales la formación de la biocapa bacteriana es una fuente importante de infección en Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (NAVM)

El aumento de los factores de riesgo que inciden el la neumonía intrahospitalaria, pudiéramos agruparla en dos escenarios 1.- Clínicas que alteran los mecanismos de defensa del huésped como estancias hospitalarias prolongadas, edad avanzada, enfermedades del SNC, enfermedades inmunológicas y otros procesos crónicos 2.- Manipulación y procesos terapéuticos como por citar algunos el uso de vías aéreas artificiales (tubos endo-traqueales), medicamentos (uso de sedantes, administración prolongada o inapropiada de antibióticos), profilaxis de úlcera de estrés con bloqueadores de la histamina e inhibidores de la bomba de protones), y la utilización de otros tubos como sondas nasogástricas.

La implementación de procesos terapéuticos y el uso de dispositivos son acciones necesarias, pero l pregunta es: ¿Qué debemos hacer para disminuir el riesgo de contaminación del posible huésped del microorganismo oportunista? Acciones como las que mencionaremos a continuación son en la actualidad procedimientos que reducen los procesos de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (NAVM).

1.Higiene de manos con lavado y/o desinfección; a. Humedecer las manos con agua corriente, preferiblemente templada. b. Aplicar jabón líquido con dosificador. Jabón líquido con antiséptico (solución jabonosa de clorhexidina al 2% o povidona yodada al 7,5%), c. Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y muñecas durante al menos 10 minutos. d. Aclarar con abundante agua corriente. e. Secar las manos con toallas de papel. Cerrar el grifo con la toalla de papel utilizada para el secado (los lavabos con sistema de cierre de codo o de pedal ahorran este paso; los de célula fotoeléctrica, además, determinan un importante ahorro de agua)

• 2.Tubos endotraqueales (TET) recubiertos de plata: Se encontró que los TET recubiertos con plata redujeron el riesgo de desarrollo de infecciones asociadas al respirador cerca del 10% en el transcurso de los diez días desde la intubación en comparación con los TET no recubiertos en pacientes que requirieron, aunque los resultados son bajos, los TET recubiertos con plata parecen ser dispositivos efectivos para reducir el riesgo de neumonía asociada al respirador
• 3. Descontaminación selectiva digestiva: Es una estrategia para la profilaxis de la infección que consiste en la administración de: a. un antibiótico de amplio espectro por vía parenteral durante los primeros 4 días (habitualmente cefotaxima), para prevenir las infecciones primarias endógenas; b. antimicrobianos tópicos no absorbibles (habitualmente colistina, tobramicina y anfotericina B) en la orofaringe y en el resto del tubo digestivo como profilaxis de las infecciones secundarias endógenas, mediante la prevención o erradicación de la colonización de la orofaringe, estómago e intestino por microorganismos potencialmente patógenos. Estos antimicrobianos no absorbibles preservan la flora endógena anaeróbica sin cambios. Aunque se deben ser muy cuidadoso dado el alto riesgo de que se produzca resistencia Bacteriana al antibiótico por uso prolongado de este, por lo que se recomienda mecanismos adicionales para reducir la carga bacteriana de la zona
• 4. Descontaminación oral con clorhexidina: En los pacientes en ventilación mecánica la descontaminación orofaríngea con clorhexidina reduce la colonización endotraqueal. Es una alternativa atractiva para la descontaminación orofaríngea, un antiséptico con amplia actividad frente a microorganismos grampositivos, incluidos algunos resistentes como Staphylococcus aureus resistente a meticilina y enterococo resistente a vancomicina, pero con una actividad no tan óptima frente a gramnegativos. Serecomienda hacer esta práctica en cada cambio de turno
• 5. Aspiración de secreciones subglóticas: Requiere de un tubo endotraqueal adecuado a tal fin, y consiste en la aspiración de secreciones acumuladas en el espacio subglótico a través de un orificio situado por encima del balón de neumotaponamiento del tubo endotraqueal al que se accede por una luz de aspiración subglótica especifica. El objetivo es disminuir la cantidad de secreciones que podrían pasar entre el balón y las paredes de la tráquea, principal mecanismo patogénico de la NAVM. La evidencia demostró que la aspiración de secreciones subglóticas disminuye significativamente la incidencia de NAVM, llegando hasta un 50%, y que principalmente beneficia a los pacientes que requieren VM por más de 72 h, siendo una estrategia segura y costo-efectiva para los pacientes. 
• 6. Ventilación mecánica no invasiva (VMNI): Puede definirse como cualquier forma de soporte ventilatorio administrado sin necesidad de intubación endotraqueal. Iniciada a principios del siglo XX mediante ventiladores de presión negativa, la VMNI ha experimentado en las últimas décadas un crecimiento importante en su aplicación. La demostración de la eficacia de la presión positiva en la vía aérea mediante mascarillas y el desarrollo de respiradores portátiles y relativamente fáciles de manejar han propiciado el gran auge de esta técnica ventilatoria en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda y de la crónica. Un aspecto clave de la VMNI es la posibilidad de evitar la intubación traqueal y la ventilación mecánica invasiva. Además, es más confortable, el paciente puede comunicarse, comer y beber, expectorar, evita la necesidad de sedación profunda y se preservan los mecanismos de defensa de la vía aérea superior. La aplicación de VMNI en la insuficiencia respiratoria aguda permite reducir la intubación endotraqueal, la tasa de morbimortalidad y la estancia hospitalaria. Además, esta técnica puede utilizarse fuera de UCI, lo cual permite un inicio más precoz del soporte ventilatorio y un menor consumo de recursos. En pacientes con fallo ventilatorio crónico, el soporte ventilatorio no invasivo nocturno se asocia a una mejoría significativa en los síntomas, calidad de vida y en parámetros fisiológicos. VMNI en la insuficiencia respiratoria aguda La VMNI es actualmente el tratamiento de elección en la mayor parte de pacientes con fallo ventilatorio agudo
• 7.Evitar cambios o manipulación de la tubuladuras del respirador: Protocolos de Revisión Sistemática (RS), Guías de Práctica Clínica (GPC) y Sumario de Evidencias , en general no recomienda el cambio rutinario de los componentes del circuitos del ventilador para reducir el riesgo de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (NAVM), señalando que se debe realizar cuando se aprecia un mal funcionamiento o están visiblemente contaminados. La prevención recomienda que los circuitos del ventilador no deben cambiarse de manera rutinaria, en la práctica los cambios de circuito a intervalos regulares persisten. En comparación con los pacientes expuestos al cambio del circuito cada 7 días, en Murcia-España los pacientes que recibieron el cambio cada 2 días tenían un mayor riesgo de NAVM casi 95%. En comparación con ningún cambio rutinario del circuito. Hubo una tendencia a reducir el riesgo de NAVM cuando se alargaban los intervalos de cambio del circuito. Se concluye que los cambios frecuentes de los componentes del circuito del ventilador están asociados con un alto riesgo de NAVM. Por lo que el cambio no rutinario del circuito es seguro y justificado
• 8.Evitar traslados intrahospitalarios innecesarios: No existen normas claras para el traslado del paciente, incluyendo los elementos, los plazos y la parte responsable. No hay guías ni planes de contingencia para las intervenciones durante los eventos adversos del paciente durante el traslado. No queda claro quién debe transportar al paciente bajo una variedad de circunstancias. Rara vez se implementan controles para reducir riesgo de contaminación +3
• 9.Estrategias posicionales: La cabecera de la cama debe ser elevada cuando es posible a 45º, ya que se ha demostrado que a esta elececión disminuye el reflujo y la aspiración.
• 10.Otras medidas: valoración diaria de extubación e intentar evitar reintubaciones; control estricto de la sedación; programas de educación hospitalaria; evitar transfusiones sanguíneas; desinfección rigurosa de equipos respiratorios; prevención de contaminación de aerosoles; Capacitación constante del personal que labora en las UCI.

La situación de contaminación intrahospitalara es ta tan importante que se observa que el impacto, medido no sólo económicamente sino también en vidas humanas, ha sido señalado en múltiples estudios e informes, lo que ha llevado a que la prevención de las infecciones asociadas a la atención en salud sea uno de los cuatro objetivos de MEDICARE y MEDICAID en los Estados Unidos para el mejoramiento de la calidad hospitalaria, una de las ocho metas para la seguridad del paciente de la JOINT COMISSION y una de las cuatro prioridades de investigación del programa de seguridad del paciente de la OMS.

La adaptación de las guías de práctica clínica implica la modificación de acuerdo a circunstancias o las diferentes condiciones ambientales e infraestructuras. La adopción de las recomendaciones depende de su aplicabilidad, es decir, su pertinencia para un ámbito local en un contexto especifico o de la capacidad de trasmitir una recomendación de un ámbito a otro, por lo tanto siempre se recomienda la evaluación de las practicas clínicas a través del instrumento AGREE

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archbronconeumol.org

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• XXVIII Congreso Chileno de Medicina Intensiva EFECTIVIDAD DE LA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES SUBGLÓTICAS PARA LA PREVENCIÓN DE NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA 2014
• Consejería de Salud de la Región de Murcia