La importancia del "marcador POA" en los agrupadores GRD

Hay más de tres décadas de experiencia internacional con el uso de Grupos Relacionados de Diagnóstico como herramienta de gestión clínico económica y mecanismo de pago en salud en hospitales, aseguradoras y gobiernos. Sin embargo, la introducción en el año 2006 del marcador POA como un gold standard mundial, significó un antes y después en la efectividad de los agrupadores GRD.

En sí, un agrupador de GRD es un motor de algoritmos que relaciona estadísticamente más de 40.000 variables y combinaciones posibles de cada episodio para asignar como resultado un GRD que permita estandarizar de modo objetivo las hospitalizaciones y, poder luego, calcular indicadores clínicos y económicos a cada grupo (véase para más detalles "El ABC de los Grupos Relacionados de Diagnóstico").

Ya mencionamos en otras publicaciones que existen diversos agrupadores de GRD con variaciones a veces considerables entre sí desde el punto de vista técnico. En cuanto a la propiedad intelectual, algunos son creados por países para uso exclusivo (ejemplo: Alemania, Francia, Australia, etcétera), otros por instituciones con poblaciones especiales (ejemplo: el MEDICARE) y por último los hay desarrollados por empresas privadas (Véase para más detalles "¿Qué es un Agrupador de GRD y cuál es su importancia para los sistemas de salud latinoamericanos?").

De los agrupadores disponibles en América Latina, hasta la fecha, sólo el LAT-GRC de AVEDIAN tiene incorporado en su motor de algoritmos al marcador POA ("present on admission"), de ésta forma puede afirmarse con sustento científico que sigue los lineamientos y mejores prácticas a nivel mundial en materia de generación de GRDs.

¿Qué es el Marcador POA y cuál es su impacto en la efectividad de un agrupador GRD?

El marcador POA ("present on admissión") permite determinar con exactitud si un diagnóstico estaba presente o no en el paciente al momento del ingreso (hospitalización).

Es utilizado por los codificadores clínicos al momento de asignar cada uno de los códigos CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) a los diagnósticos de un paciente a partir de la lectura de su historia clínica.

En la práctica, se identifica cada diagnóstico con la letra "s" (si estaba presente al momento del ingreso), o por el contrario, con la letra "n" (si no estaba presente al ingreso y por ende su aparición fue durante el período de hospitalización).

A modo de ejemplo, se presenta a continuación un episodio con diagnósticos codificados con CIE-9 MC. En amarillo, se aprecia el diagnóstico principal (de ingreso) y en los diagnósticos adicionales se detallan los antecedentes, comorbilidades crónicas y las complicaciones intrahospitalarias que el paciente tuvo durante esa hospitalización.

Las complicaciones que el ejemplo expone en un recuadro rojo son:

• Fallo renal agudo debido a efecto adverso de diuréticos y otros agentes anti-hipertensivos;
• Flebitis y tromboflebitis de sitio no especificado debida a implante vascular (catéteres)
• gastroenteritis por salmonella

Como el lector podrá observar, el círculo verde tiene una letra "n" junto a cada diagnóstico CIE, lo cual indica que ese evento "no" estaba presente al momento de la hospitalización del paciente y su aparición fue en el transcurso de los días de internación ("evento intrahospitalario").

La generalización a nivel internacional del marcador POA desde el año 2006, ha conducido a que se pueda tener un mejor registro de la severidad de un paciente durante su hospitalización, ya que hace posible identificar los incidentes hospitalarios que afectan factores clínicos como la calidad y seguridad de pacientes e influyen tambien en factores económicos directamente asociados como el costo de una hospitalización (y por lo tanto de un GRD).

Dado que los Grupos Relacionados de Diagnóstico sirven tanto para la gestión clínico económica de hospitales como así también, como mecanismo de pago prospectivo y financiamiento en salud, el refinamiento del cálculo de severidad ajustado por caso ha convertido al marcador POA como un gold standard internacional que no puede faltar en cualquier agrupador moderno.

En ese sentido, el marcador POA permite diferenciar agrupadores GRD eficaces o ineficaces, según tengan incorporado el POA a su algoritmo o no respectivamente.

Numerosa bibliografía especializada demuestra que los agrupadores sin POA tienen una elevada cantidad de falsos positivos (aprox el 25%) en el registro de eventos intrahospitalarios lo cual, además de alterar negativamente la información para la toma de decisiones sobre calidad y seguridad de paciente, genera distorsiones en el cálculo de costos de una internación, por ende de los pesos relativos del GRD asignado.

En sitios donde el GRD es utilizado como mecanismo de pago y financiamiento en salud, esa distorsión de pesos relativos se torna peligrosa. Por ejemplo, un trabajo reciente realizado en 149 hospitales del Sistema Nacional de Salud español demostró que la utilización de agrupadores con POA disminuye a la mitad los pesos relativos medios por GRD.

Un poco de historia: antecedentes y metodologías previas al marcador POA

(Extraído de: “Sistema de identificación de eventos adversos a partir del CMBD” de José del Rio Mata, Universidad de Murcia)

Los intentos de conocer la incidencia de complicaciones e incidentes intrahospitalarios, a partir de los sistemas de información clínico-administrativos comúnmente disponibles, comienzan en la década de los 90 de la mano de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).

Los sistemas de información clínico-administrativos disponibles en los sistemas de salud cuentan con una estructura bastante estandarizada que recoge datos relativos al centro, al paciente y al proceso, con inclusión de diagnósticos y procedimientos identificados mediante clasificaciones ampliamente validadas y aceptadas a nivel internacional. En nuestro entorno estos sistemas se concretan en el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) en el que la codificación de diagnósticos y procedimientos se sustenta en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10 y CIE-9-MC).

Algunos trabajos identificaron 27 conjuntos de códigos de diagnósticos, considerados complicaciones hospitalarias potencialmente prevenibles, lo que constituyó el Complication Screening Protocol (CSP). Posteriormente, la propia AHRQ desarrolló un conjunto de 33 indicadores –Health Care Cost and Utilization Project Quality Indicators (HCUP QI)- algunos de ellos enfocados a detectar efectos adversos y complicaciones intrahospitalarias.

Visto, por un lado, el potencial de las fuentes de datos clínico-administrativos y las herramientas como los CSP o los HCUP QI en el cribado de sucesos adversos evitables y, por otro, los informes del Institute of Medicine (IOM) sobre la magnitud y repercusión de los mismos en Estados Unidos, la AHRQ inició el proceso de desarrollo de los Patient Safety Indicators (PSI-AHRQ). Del proceso de validación se obtuvieron 20 nuevos indicadores de ámbito hospitalario y 6 de ámbito poblacional.

Conceptualmente los “problemas de seguridad de pacientes” medidos por los PSI-AHRQ se definieron como los derivados del daño accidental causado en un paciente, consecuencia de los cuidados médicos.

Dado el proceso de validación de constructo de los PSI-AHRQ, es esperable que lo que se identifique como un problema de seguridad, en realidad sea un problema de seguridad. Sin embargo, las bases de datos clínico-administrativas empleadas presentan serias limitaciones para recoger las dimensiones de ese constructo. 

Cabe destacar los siguientes aspectos (aplicables a Agrupadores GRD sin marcador POA en su algoritmo): 

1. La imposibilidad de identificar a partir de las bases de datos el momento de la ocurrencia de un evento intrahospitalario. Este fallo de “timing” limita seriamente la capacidad de diferenciar un potencial eventi ocurrido durante la hospitalización del paciente de una comorbilidad existente previamente a la misma. 
2. Igualmente es limitada su capacidad para asignar correctamente los eventos al centro o al proceso en el que ocurrieron, ya que los eventos intrahospitalarios registrados en un episodio pueden estar originados en otro proceso, otro hospital u ámbito asistencial. 
3. La CIE-10 y la CIE-9-MC carecen, por lo general, de códigos específicos que identifiquen un problema de seguridad. De hecho, aunque existen algunos códigos para errores asistenciales o iatrogenia, la gran mayoría de los eventos intra-hospitalarios no tienen código específico en la clasificación. La propia AHRQ considera que sólo 8 de los PSI-AHRQ cuentan con evidencia (justificada en al menos una publicación) de validez de la codificación.
4. Por otra parte, la capacidad del CMBD es muy limitada para diferenciar los problemas de seguridad de aquellas complicaciones derivadas de la naturaleza de la enfermedad del paciente, como la severidad de la misma o la presencia de complicaciones.

En cuanto a la validación empírica de la medición, el análisis del uso de los PSI-AHRQ en 2 millones de altas, de alrededor de 200 hospitales en el estado de Florida, evidenció diferencias entre los distintos indicadores y su escasa capacidad de discriminación entre los distintos hospitales. 

Otras publicaciones también cuestionan la validez del conjunto de los PSI-AHRQ o de algunos indicadores concretos. Estudios con una amplia casuística analizada, como el que estudia las altas de la red de hospitales de la Administración de Veteranos de los EE.UU. durante un periodo de 10 años llegan a conclusiones como: Los PSI-AHRQ con pocos casos no son válidos para efectuar comparaciones de funcionamiento entre hospitales. Los PSI-AHRQ con mayor frecuencia de casos son más estables aplicados a grandes redes de hospitales, pero dado el gran número de casos a estudiar, necesario para llegar a conclusiones válidas, su potencial uso como herramienta en las dinámicas de mejora queda anulado.

 En resumen, de acuerdo con la bibliografía, los PSI-AHRQ presentan serios problemas de validez y su utilidad para la toma de decisiones destinadas a estrategias de mejora de seguridad queda limitada solo a aportar información sobre tendencias en grandes redes de hospitales. 

Desafíos para América Latina en el uso de Grupos Relacionados de Diagnóstico

Instituciones y países de la región tienen la enorme oportunidad de comenzar a utilizar la metodología de los Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD) a fin de lograr una atención médica basada en valor para sus poblaciones (Véase para más detalles "Qué es en la práctica el VALUE-BASED HEALTHCARE").

Chile ha tomado la iniciativa de comenzar a utilizar oficialmente a los GRD desde el año 2015, como método de pago y financiamiento en salud. En otros países, clínicas y hospitales han incorporado la herramienta de los GRD en forma aislada para mediciones de calidad, resultados y costos asistenciales.

En ese contexto, el posicionamiento de un agrupador GRD regional debe ser el objetivo a conseguir por los países y tomadores de decisión, dado que gran parte del valor y la riqueza de la herramienta radica en el potencial de las comparativas ("benchmarking") en busca de las mejores prácticas a seguir basado en resultados.

Conclusiones

Para que un agrupador GRD sea efectivo, debe cumplir algunos requisitos técnicos básicos como por ejemplo: que sus grupos sean clínicamente homogéneos y con iso-consumo de recursos. Ésto está dado por algoritmos y análisis estadísticos complejos.

Otros factor de relevancia es la capacidad que tenga el agrupador GRD para ajustar dentro de cada grupo: por niveles de severidad, ya que de éste modo se incrementa el poder explicativo de las variables de resultados de cada estancia hospitalaria y el riesgo de mortalidad.

Entonces, al tener grupos clínicamente más homogéneos, se puede explicar adecuadamente las diferencias clínicas y de gravedad de la enfermedad en los distintos pacientes.

Los ponderadores o pesos relativos de cada GRD, y con ello para cada nivel de severidad, hace que las comparaciones con el mismo GRD en el mismo nivel de gravedad de la enfermedad entre hospitales, sean mucho más homogéneas aunque esta comparación se realice entre hospitales diferentes.

El marcador POA es la herramienta que, incorporada en los algoritmos de un agrupador, permite cumplir con todo lo anteriormente expuesto. Su beneficio es que la información aportada por el agrupador GRD sea confiable, es decir, que el agrupador sea efectivo como instrumento de medición.

El cálculo de los niveles de severidad por GRD de un agrupador solo pueden ser confiable si incluye al marcador POA. En ese sentido, la evidencia internacional y buenas prácticas ya han catalogado al POA como un gold standard que no puede faltar en un agrupador que quiera denominarse moderno y efectivo.

Acerca de Avedian

AVEDIAN es una compañía tecnológica con soluciones integrales para medición de la producción hospitalaria y salud poblacional con la metodologías de los Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD).

Su misión consiste en ayudar a gobiernos y directivos de instituciones de salud a tomar mejores decisiones clínico-económicas con información precisa, basada en la evidencia y obtenida con metodologías validadas científicamente a nivel internacional.

El Agrupador GRD propiedad de AVEDIAN se denomina Lat-GRC Grouper y sirve tanto para episodios de hospitalización como también ambulatorios. Cada GRD cuenta con 4 niveles de severidad basados en índices de comorbilidad internacionales e indicadores clínicos avalados por agencias americanas y europeas de calidad. Contempla en su algoritmo la normativa POA ("present on admisson") y puede ser también utilizado como herramienta de pago prospectivo y asignación presupuestaria a hospitales. Funciona integrado a la mayoría de tablas y nomencladores de procedimientos en los diferentes países.