La Sanidad y las elecciones de 2023
Este año electoral será importante para el futuro de nuestro sistema sanitario y la sanidad será previsiblemente un factor clave en la orientación del voto en las elecciones autonómicas y generales. Tras la pandemia, la sanidad se ha consolidado como una de las principales preocupaciones de los españoles, como se refleja en los Barómetros del CIS, y hay, además, una percepción de deterioro de la calidad y accesibilidad del sistema que es compartida por los ciudadanos y los profesionales sanitarios.
Nos habíamos acostumbrado a repetir el mantra de que España tiene el mejor sistema sanitario del mundo y entonces llegó la pandemia, un “stress-test” natural que destapó carencias organizativas y de recursos. No es “el mejor”, sabemos ahora, pero sus medios y resultados son similares a los de otros países europeos: con una esperanza de vida entre las mayores del mundo, un gasto sanitario per cápita por debajo de la media de la UE (un gap que creció a partir de 2008 con la crisis financiera global), especialmente en gasto en servicios ambulatorios, y unas tasas de mortalidad por enfermedades prevenibles o curables mejores que la media europea. Estos datos macro no deben, sin embargo, llevar a la complacencia, porque el Sistema Nacional de Salud (SNS) enfrenta grandes retos estructurales y el modelo organizativo y de provisión de servicios está tensionado y requiere ser revisado.
El sistema fue diseñado en sus líneas maestras por la Ley General de Sanidad de 1986 y luego modelado por la descentralización, con la transferencia de competencias en gestión de asistencia sanitaria a las Comunidades Autónomas. El panorama demográfico y económico, así como la naturaleza de la demanda sanitaria, han cambiado mucho en estas casi cuatro décadas. El país ha envejecido mucho y continuará haciéndolo en el futuro inmediato (el porcentaje de personas mayores de 65 años era del 12% en 1986 mientras que hoy supone el 20% y según previsiones del INE alcanzará el 26% en 15 años) y el principal reto sanitario hoy es la gestión de la creciente prevalencia de patologías crónicas. Ha aumentado significativamente el gasto sanitario total en España: de en torno al 5% en 1986 hasta 10,7% en 2020 (OCDE), y la previsión (de la OCDE y otras instituciones) es que continúe creciendo por encima del PIB, manteniendo una tendencia que dura décadas y no sólo afecta a nuestro país. Ha cambiado también el contexto tecnológico, con una gran evolución tanto de las tecnologías médicas (diagnósticas y terapéuticas) como de las tecnologías de la información y comunicación, y por tanto hoy es posible concebir nuevas formas organizativas y de provisión de servicios sanitarios.
Los problemas del SNS no son de “chapa y pintura”, no sólo una cuestión de optimizar la gestión, sino estructurales. La evolución de la pirámide de población pone en riesgo el sistema de Pensiones de forma clara y entendible por cualquiera, pero también impactará en la sanidad y esto aún no está tan presente en la sociedad. La Sanidad es un pilar básico del Estado de Bienestar y su sostenibilidad futura y el principio de equidad en el acceso a servicios están en juego. Es necesario que los partidos políticos asuman la responsabilidad de, primero, reconocer y hacer divulgación sobre la gravedad del reto y, luego, de consensuar soluciones. Nuestra democracia ha logrado algunos pactos de Estado en el pasado, y en este terreno parece necesario reeditarlos, por la magnitud y relevancia del reto y por la responsabilidad compartida entre distintas Administraciones.
La previsión de que la demanda de servicios sanitarios y el gasto continúen creciendo a tasas mayores de lo que crezca el PIB obliga a revisar la financiación del sistema. En España la sanidad es una prestación no contributiva, financiada mediante impuestos generales, y por tanto estamos en mejor situación de partida que aquellos países en los que está basada en sistemas de Seguridad Social ligados al empleo. Pero no parece probable que en el marco económico actual los presupuestos públicos puedan acomodar todo el crecimiento previsto, así que gran parte del delta en gasto se traducirá en una mayor penetración de seguros de salud privados y más gasto de bolsillo. Si la colaboración público-privada siempre fue necesaria, cada vez lo será de manera más acuciante. Los sistemas público y privado comparten recursos y hasta pacientes, por lo que se deberían explorar nuevas fórmulas de actuación sinérgica. El SNS debe redefinir su espacio de actuación -su catálogo de prestaciones y el nivel de servicio al que se puede comprometer- y buscar, sin ataduras anacrónicas, la colaboración del sector privado.
Habrá que abordar -idealmente mediante pactos que aseguren la estabilidad futura- una cuestión política de primer orden: cuánto queremos gastar (o mejor, invertir) en Sanidad, y cuánto “podemos permitirnos”, ya que hay un coste de oportunidad. En los próximos años probablemente aumentará el gasto en términos del PIB, pero difícilmente logrará responder a todo el crecimiento de la demanda y por tanto la participación del gasto público en el gasto total disminuirá progresivamente en el tiempo.
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El sistema que tenemos fue diseñado en un momento en el que la demanda sanitaria era muy distinta a la actual. Las enfermedades no transmisibles causan hoy más de un 90% de las muertes y representan aproximadamente el 80% del gasto sanitario. Un 50% de los hombres y un 60% de las mujeres de 15 y más años tiene alguna enfermedad crónica percibida, porcentajes que aumentan con la edad como aumenta también con ella el gasto sanitario per cápita. Es imperativo reorientar el modelo asistencial, prioritariamente, hacia la gestión de la cronicidad.
El sistema público debe invertir más en digitalización, un elemento crítico en la necesaria modernización de los procesos asistenciales que también puede generar eficiencias que contribuyan a la sostenibilidad del sistema. El diseño de protocolos de atención híbridos, combinando asistencia en persona y asistencia remota, incorporando soluciones de telemedicina y aplicaciones para el seguimiento y manejo de patologías crónicas, contribuiría a mejorar la accesibilidad y disminuir el coste total de asistencia.
Es necesario crear los medios para que primaria y especializada colaboren de manera más eficaz y explorar la creación de unidades multifuncionales verticales (integrando primaria y diversas especialidades) para las enfermedades con mayor impacto en morbimortalidad. Para fomentar esta reorientación al paciente y sus necesidades, sería necesario adoptar -en presupuestos, pagos y reembolsos, y hasta en esquemas retributivos- principios de la medicina basada en valor, considerando el cociente entre resultados asistenciales y costes medidos longitudinalmente. Lograr una mayor productividad será clave para la sostenibilidad y aquí de nuevo una mayor incorporación de tecnologías y procesos digitales parece imperativo.
La gran y creciente prevalencia de la cronicidad y el envejecimiento de la población llaman a redoblar esfuerzos en educación y comunicación para la promoción de hábitos saludables, mejorar la adherencia a tratamientos prescritos y dotar a los ciudadanos de información y herramientas para colaborar en el cuidado de su enfermedad. Será necesario también aumentar la capacidad en unidades de larga estancia y de cuidados a domicilio.
Necesitamos un sistema sanitario más flexible e innovador para hacerlo más resiliente. Para lograrlo, parece imprescindible actualizar el modelo organizativo atendiendo a la nueva realidad de la demanda sanitaria y mejorar la colaboración entre niveles asistenciales y entre Administraciones, además de explorar vías para mejorar la colaboración entre sector público y privado.
En Sanidad, como en Pensiones, la inacción o las medidas cortoplacistas de “barrer debajo de la alfombra” no hacen sino agravar el problema. La cuestión, en este decisivo año electoral, es quién -qué partido político- se atreverá a “ponerle el cascabel al gato”.
Jose Antonio Martin MD MBA – marzo 2023
Muy buen artículo donde se analizan los retos estructurales a los que se enfrenta la sanidad, más allá de “batallas” políticas y electorales.
Director de Clínica Alergoasma
1 añoEstupendo análisis de la situación de la sanidad española en un lenguaje comprensible para los que nada sabemos de economía ni gestión sanitaria.