Nuestra vulnerabilidad al atractivo del lado oscuro

En la biblioteca del Ateneu Barcelonès, a partir del mes de setiembre, se aprecia una mayor presencia de lo habitual de jóvenes licenciados en Medicina. El dos de febrero del 2019 están citados a la convocatoria del examen MIR,  que marcará su futuro laboral y personal de por vida. Una conversación informal con una decena de éstos me permitió conocer sus opiniones ante su próximo reto. En su mayoría expresaban que no tienen decidida una especialidad concreta y tampoco vislumbraban el centro para su formación. Según estos licenciados, la decisión de la especialidad y del centro estará condicionada por el resultado del examen; pero una vez superada la prueba, su preocupación será conocer a qué calidad de vida estarán expuestos en los próximos años de formación (número de guardias, libranzas, y sueldo).  Su fuente de información para elegir el centro, me comentan, se realizará a través de la experiencia vivida por los residentes que en la actualidad están en periodo de formación en los distintos servicios. En cualquier caso, su elección no se basará en los resultados obtenidos en dichos servicios. En un mundo digital estos licenciados en medicina, su elección se basará en opiniones y no en datos. No puede ser de otra forma si estos datos (mortalidad, morbilidad, eficiencia, adecuación, satisfacción, etc.) no les son accesibles y cuando los futuros residentes en algunos países disponen de ellos, los datos son motivo de controversia; pero al menos disponen de “outcomes” y aquellos sí pueden contrastar. https://goo.gl/6fhLqU.

En su mayoría no temen lo que supone la relación con los pacientes, aunque son conscientes de su escasa experiencia adquirida durante los estudios para entablar una adecuada relación con ellos; pero auguran que gracias a una determinada formación recibida en comunicación, les facilitara dicha relación.

Estos licenciados que participaron en esta conversación informal, que en su gran mayoría eran licenciadas, se incorporarán a unas instituciones pero sin ser conscientes de que este periodo de formación les marcará, no solo en su formación técnica, que si lo esperan,  sino también en su conducta (de lo cual no son conscientes del todo).

Pensemos unos instantes en los procesos psicológicos que pueden activar a la mente de un reciente MIR incorporado, con una simple etiqueta. Por ejemplo, pueden oír que un paciente que no conocen, se les transmite por una autoridad (médico o de enfermería) que aquel paciente es “un pesado”. Este único término puede modificar su construcción mental de este paciente. Esta etiqueta los puede distanciar de la imagen propia de un paciente, que se trata de una persona desvalida en condiciones de inseguridad y fuera de su marco de confort.

En las instituciones de salud, existen dos relaciones que pueden modular el  comportamiento de cada uno. Las que existen entre los colaboradores y las que se establecen con los pacientes. Me refiero, en especial a aquellas relaciones, que en ocasiones originan situaciones inadecuadas y con la convivencia con ellas, nos pueden dar más de un disgusto.

No es infrecuente, que en determinadas encuestas de opinión y en distintos países, los pacientes reclaman ser mucho más escuchados y, en ocasiones, su percepción es de haber sido discriminados y humillados. Por ello, no nos puede extrañar la existencia de distintas iniciativas para humanizar la medicina comprometiéndose en salvaguardar la dignidad de los pacientes, es decir que un paciente sea tratado como un ser humano y no como un mero portador de una enfermedad al que hay que tratar. https://goo.gl/FivtMQ

¿Por qué se promocionan proyectos como humanizar la medicina que forma parte de su razón de ser? Quizás porque en demasiadas ocasiones afloran casos de conflictos de interés que pueden arruinar un prestigio clínico https://goo.gl/iFP8BT, la existencia conductas aberrantes e inmorales como la trama de niños robados https://goo.gl/ZJNy73, o sencillamente por la denuncia de malos tratos. https://goo.gl/tmYTud . En el cine podemos encontrar de forma explícita que la realidad supera a la ficción, con películas como el Doctor https://goo.gl/UNKWC8 y las Invasiones bárbaras https://goo.gl/bErLwJ.

Es ahora que nos deberíamos preguntar ¿Cómo puede ser que los profesionales de este perfil puedan actuar mal? ¿Cómo puede ser que buenas personas o normales puedan tener comportamientos como éste? ¿Cómo algunos tienen una vida recta y honrada y, en cambio, otros parezca caer con facilidad en la inmoralidad?

Los psicólogos sociales se preguntan en qué medida los actos de una persona se pueden deber a factores externos a ella, a variables situacionales y a procesos de un entorno o un marco dado.

La diferencia entre el enfoque disposicional (interno) y el enfoque situacional (externo) es parecida a la que hay entre la medicina clínica y la salud pública. La medicina clínica intenta hallar el origen de la enfermedad o la discapacidad en el interior de la persona afectada. En cambio, la salud pública presupone que los vectores de le enfermedad están en el entorno y crean las condiciones que alimentan la enfermedad.

Esta dicotomía llevó a Philp Zimabardo https://goo.gl/hGSnPh a realizar un experimento en la Universidad de Stanford para poder discernir hasta qué punto los factores externos condicionan nuestras conductas. En este experimento realizado en los años 70, Philp Zimbardo escogió, de forma aleatoria, a un grupo de estudiantes y se les adjudicó un papel de mando, carcelero y prisionero. Este estudio se realizó en unas instalaciones aisladas de la universidad bajo vigilancia por cámaras de televisión y al cabo de una semana se tuvo que suspender por temer por la vida de los prisioneros bajo la tutela de los carceleros.

Este experimento estableció hasta qué punto unas personas buenas o normales están a merced de una situación, del momento y de la multitud. En primer lugar, cualquiera de nosotros nos resistimos a reconocer la posibilidad de este hecho. La mayoría de nosotros nos escudamos tras unos prejuicios egocéntricos, que nos generan la ilusión de que somos especiales. Se trata de un modelo mental protector y que nos permite creer que estamos por encima de la media en cualquier prueba de integridad personal. Sin embargo, cuando creemos entender las causas de la conducta de otras personas tendemos a sobrevalorar el peso de los factores internos y a infravalorar la importancia de los situacionales.  Todos queremos creer en nuestro poder interior, en nuestra capacidad de resistirnos a fuerzas situacionales como las que actuaron en la prisión de Stanford; pero en realidad en estas circunstancias hay pocas personas así.

Cuando se producen conductas aberrantes, ilícitas o inmorales en el seno de una institución como en seguridad, tribunales o salud se suele decir que son manzanas podridas. Es tan solo una excusa administrativa, es la traducción de la inacción institucional y, que los psicólogos sociales contraponen con la metáfora del cesto “tóxico”. Se trata de una institución en que el rendimiento en una variedad de tareas se ve perjudicado por la permisividad en la presencia del estrés crónico y la ejecución de varias tareas a la vez, que imponen una carga excesiva en los recursos cognitivos de la persona.

Para Philp Zimbardo los roles, las normas y las reglas, junto con el anonimato de las personas y los procesos deshumanizadores son las claves de las fuerzas externas que nos pueden influir. Con la falta de identificación la gente se encuentra en un entorno que fomenta el anonimato y su sentido de la responsabilidad personal y cívica se reduce. Determinados rituales cuando borran los rasgos de la individualidad, como los protocolos más pensados en los “guardianes” que para los “reclusos” son circunstancias que al no ser sancionadas o permisivas por parte de la autoridad permiten conductas inaceptables, que una vez aislados de estas fuerzas exteriores serían impensables.

En general, el conocimiento que tenemos de nosotros mismos se basa únicamente en experiencias limitadas a situaciones familiares, en los estudios y en el trabajo; pero desconocemos qué podría ocurrir cuando nos podríamos hallar en un entorno totalmente nuevo y desconocido. En pocas palabras, podemos aprender a ser buenos o malos con independencia de nuestra herencia genética, personalidad o nuestro legado familiar.

Si practicamos una analogía en las instituciones de salud de estas experiencias (salvando las distancias) estudiadas en situaciones límites (experimento de la Universidad de Stanford y en la prisión  de Abu Ghraib), podremos extraer algunas reflexiones sobre cómo pueden afectar nuestro comportamiento  a partir de la convivencia si está presente la autoridad, la conformidad, los ritos deshumanizadores y el anonimato.

El poder,  es capaz de modular nuestro comportamiento al inspirar obediencia de sus seguidores y definir la realidad alterando las formas de pensar y actuar. ¿La relación entre médicos y personal de enfermería  es una relación de autoridad basada en el poder?  De ser así, ¿hasta qué punto le es difícil a una persona de enfermería desobedecer la orden de un médico cuando sabe que está mal?, y por consiguiente podemos intuir también la dificultad de los MIR ante una situación similar.

Todos tenemos presente la imagen (¿humillante?), que afecta a la dignidad de los pacientes,  en los pasillos de hospitalización con pacientes caminando con una mano en el palo de suero y otra en la espalda, intentando ocultar su trasero, rodeados de una multitud de batas blancas en ocasiones con escasa o nula identificación, como la presencia de  protocolos para tomar constantes de forma indiscriminada a los pacientes, que en ocasiones conllevan despertarlos para mejor cumplimiento de lo establecido. No es una extrañeza que la mejor respuesta, que recibe el paciente por su falta de adherencia al tratamiento, el sobrepeso y las preguntas que incomodan a los profesionales, es como su vulnerabilidad se reorienta al de culpabilidad.

En algunas profesiones de naturaleza asistencial, como la medicina, conocemos este proceso como la preocupación indiferente. El profesional se encuentra en la posición paradójica de tener que deshumanizar a los pacientes, usuarios o clientes para ayudarlos o curarlos. Empieza con la pérdida de la libertad, se extiende hasta la pérdida de intimidad y finalmente se puede llegar a la pérdida de su identidad personal. Uno de las peores cosas que podemos hacer a otro ser humano es privarle de su humanidad, despojarlo de todo valor mediante el proceso psicológico de deshumanización.

Philp Zimbardo se basó en el análisis de Hanna Arendt “la banalidad del mal” qué fue la primera en observar la fluidez con que las fuerzas sociales pueden hacer que personas normales cometan actos insospechados. El efecto Lucifer, como lo traduce Philp Zimbardo, tiene mucho en común con la banalidad del heroísmo. Ninguno de los dos es consecuencia directa de unas tendencias internas para la patología o la bondad. Los dos condiciones surgen en unas situaciones y en unos momentos determinados, cuando las fuerzas situacionales impulsan a ciertas personas a pasar de la pasividad a la acción y recordar que los creadores que organizan y construyen en gran medida las condiciones y los marcos institucionales, actúan entre bastidores. Solo si admitimos nuestra vulnerabilidad a las fuerzas externas y reconocemos que todos estamos sujetos a las mismas fuerzas dinámicas, con la humildad que se impone al orgullo infundado, encontraremos la solución a esta influencia malévola del exterior.

Los nuevos MIR están próximamente ante una nueva etapa y nos deberíamos preguntar de nuevo ¿Cómo se van a adaptar a este nuevo entorno? ¿Hasta qué punto se conocen bien a sí mismos y son conscientes de sus fuerzas y debilidades, si las respuestas no se encuentran en el temario de los MIR?

Para resistir las influencias externas y celebrar su heroísmo, los nuevos MIR, a pesar de diferencias individuales que son loables, deberían conocer el programa que presenta Philp Zimabrdo para resistir el impacto de las influencias sociales consistente en: no importarles reconocer sus propios errores, desarrollar el pensamiento crítico, mantener un sentido de la responsabilidad, reafirmar su individualidad con educación y claridad, respetar la autoridad justa y rebelarse contra la injusta y proclamar su independencia a pesar del rechazo social, entre otros.