RMN para pacientes COVID 19 con elevación de la troponina

Descripción del contexto:

Es frecuente la elevación de troponina en los pacientes en estado crítico con diagnóstico de COVID 19. El día de hoy, la mitad de los pacientes de nuestra UCI la tienen elevada. Deben estudiarse esos pacientes con ecocardiograma diagnóstico o, por el contrario, debe utilizarse, como alternativa más segura, la RMN con gadolineo. Ante la duda se realiza la siguiente pregunta PICOT:

Pregunta PICOT:

Pacientes: Pacientes críticos con COVID 19 y elevación de la troponina por encima del percentil 99.

Intervención: Ecocardiograma

Comparación: resonancia magnética nuclear (RMN)

O resultado: Diagnóstico

Tiempo: desde el inicio de la pandemia: Un año

¿En pacientes críticos con COVID 19 y elevación de la troponina por encima del percentil 99 es la RMN una mejor alternativa diagnóstica que el ecocardiograma?

Se realiza una estrategia de búsqueda que da como resultado 7 artículos que se obtienen y se revisan en su totalidad. Se considera que los artículos pueden responder la pregunta PICOT.

¿Es importante la elevación de troponina en pacientes con COVID 19?

La elevación de troponina refleja lesión cardiaca aguda. (4) Tener una troponina elevada es un marcador de mal pronóstico, de mortalidad, (1,2,4,6,7) de severidad (4) y de ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI). (1,6). Entre el 8-12% de los pacientes COVID 19 presentan elevación de las troponinas (3, 5,7) y es una causa frecuente de taqui - bradiarritmias. (3)

Se describen los siguientes mecanismos de elevación de la troponina:

• Lesión viral directa: (3) miocarditis. (6) La expresión de ACE2 en el cardiomiocito, se une el SARSCOV2, se alteran las señales que produce el receptor y se desencadena inflamación local. (5)

• Efectos inflamatorios sistémicos: (3) tormenta citoquinica. Elevación de citoquinas proinflamatorias, causa lesión cardiaca y síndrome de disfunción orgánica múltiple. (5,6)

• Cambio en la demanda y aporte miocárdico de oxígeno (3) debido a taquicardia, hipotensión e hipoxemia, que genera estrés oxidativo, acidosis intracelular, lesión miocárdica celular (5) lo que resulta en IAM del tipo 2. (4)

• Ruptura de una placa y trombosis coronaria debida a respuesta inflamatoria y respuesta al estrés. (3) Debido a un medio ambiente inflamatorio - trombótico inducido por el virus (4) y aumento del flujo coronario. (5)

• Efecto adverso de medicamentos: esteroides. (3)

• Anormalidades electrolíticas: (3) principalmente hipocalemia asociadaa la interacción entre el virus y el sistema renina – angiotensina - aldosterona. (5)

• Disfunción microvascular debido a microtrombos difusos o lesión vascular. (4) La mayoría de los IAM son del tipo 2. Pero también hay del tipo 1. (6)

¿Es útil la realización de ecocardiograma a pacientes críticos con COVID 19 y elevación de la troponina?

El ecocardiograma evalúa anormalidades de la movilidad regional y alteraciones en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. (5) Se deben realizar esfuerzos para tratar de diferenciar entre eventos oclusivos y un proceso de alteración de la demanda en pacientes con sospecha de infarto agudo del miocardio sin supradesnivel del segmento ST: contexto clínico, electrocardiograma, ecocardiograma y angiotac coronario. (4,5)

Se debe balancear el riesgo del personal de salud expuesto versus la utilidad del ecocardiograma. En condiciones normales un paciente con troponina elevada y evidencia de sobrecarga de volumen debe realizarse un ecocardiograma transtorácico. Se debe valorar si el exámen va a cambiar el tratamiento. (4) Deben implementarse las medidas de bioseguridad. (5)

¿Es la RMN una opción para reemplazar la utilidad del ecocardiograma?

La indicación de RMN, en este contexto, es la miocarditis (4) que mostrará edema difuso y lavado lento de gadolinio. (5)

La miocarditis es una condición clínica bien definida, la cual se presenta con falla cardiaca sistólica y choque cardiogénico agudo. Tiene asociado disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Se plantea como alternativa diagnóstica de la biopsia miocárdica en pacientes menos comprometidos.

Respuesta de la pregunta PICOT

El ecocardiograma ofrece información diagnóstica amplia e importante en el tratamiento de pacientes críticos con COVID 19 y elevación de la troponina por encima del percentil 99. Permite diferenciar patologías, evaluar la movilidad segmentaria del corazón y determinar la fracción de eyección con un método no invasivo. La RMN no es una herramienta apropiada para reemplazar el ecocardiograma, requiere administración de contraste y tiene una indicación específica para miocarditis. El ecocardiograma debe hacerse a la cama del paciente y mantener todas las medidas de bioseguridad.

Se realiza la siguiente estrategia de búsqueda:

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Translations

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Se obtiene el siguiente resultado de la búsqueda:

1: Christensen B, Favaloro EJ, Lippi G, Van Cott EM. Hematology Laboratory Abnormalities in Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Semin Thromb Hemost. 2020 Oct;46(7):845-849. doi: 10.1055/s-0040-1715458. Epub 2020 Sep 2. PMID: 32877961; PMCID: PMC7645834.

2: Toraih EA, Elshazli RM, Hussein MH, Elgaml A, Amin M, El-Mowafy M, El-Mesery M, Ellythy A, Duchesne J, Killackey MT, Ferdinand KC, Kandil E, Fawzy MS. Association of cardiac biomarkers and comorbidities with increased mortality, severity, and cardiac injury in COVID-19 patients: A meta-regression and decision tree analysis. J Med Virol. 2020 Nov;92(11):2473-2488. doi: 10.1002/jmv.26166. Epub 2020 Jul 6. PMID: 32530509; PMCID: PMC7307124.

3: Munjal M, Das S, Chatterjee N, Setra AE, Govil D. Systemic Involvement of Novel Coronavirus (COVID-19): A Review of Literature. Indian J Crit Care Med. 2020 Jul;24(7):565-569. doi: 10.5005/jp-journals-10071-23498. PMID:32963441; PMCID: PMC7482342.

4: Lang JP, Wang X, Moura FA, Siddiqi HK, Morrow DA, Bohula EA. A current review of COVID-19 for the cardiovascular specialist. Am Heart J. 2020 Aug;226:29-44. doi: 10.1016/j.ahj.2020.04.025. Epub 2020 May 3. PMID: 32497913; PMCID: PMC7252118.

5: Sławiński G, Lewicka E. What should a cardiologist know about coronavirus disease 2019? Kardiol Pol. 2020 Apr 24;78(4):278-283. doi: 10.33963/KP.15302. Epub 2020 Apr 24. PMID: 32336069.

6: Tersalvi G, Vicenzi M, Calabretta D, Biasco L, Pedrazzini G, Winterton D. Elevated Troponin in Patients With Coronavirus Disease 2019: Possible Mechanisms. J Card Fail. 2020 Jun;26(6):470-475. doi:10.1016/j.cardfail.2020.04.009. Epub 2020 Apr 18. PMID: 32315733; PMCID: PMC7166030.

7: Lippi G, Lavie CJ, Sanchis-Gomar F. Cardiac troponin I in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19): Evidence from a meta-analysis. Prog Cardiovasc Dis. 2020 May-Jun;63(3):390-391. doi:10.1016/j.pcad.2020.03.001. Epub 2020 Mar 10. PMID: 32169400; PMCID:PMC7127395.