Tengo Obra Social o Prepaga
Nicolás Mario Di Pietro
Abogado Titular en Estudio Juridico Di Pietro & Asoc.
Si tenés obra social o prepaga, enterate qué cobertura obligatoria tenés, qué hacer si no cumplen con las prestaciones, si podés cambiar de obra social y en qué momento
¿Qué cobertura tengo con una obra social?
La obra social te tiene que dar a vos y a todos los afiliados:
Atención médica.
Internación.
Medicamentos.
La cobertura mínima y obligatoria que te tiene que dar la obra social está enumerada en el Programa Médico Obligatorio (PMO).
También podés elegir un plan que tenga más beneficios si pagás una cuota mayor.
Ley 23.660. Ley de obras sociales.
Resolución Ministerio de Salud 201/02. Plan Médico Obligatorio (PMO).
¿Si tengo obra social o prepaga, me pueden negar la atención en un hospital?
No. Los hospitales públicos no te pueden negar atención médica si tenés obra social o prepaga. Pero el hospital puede pedirte los datos de tu obra social o prepaga para cobrarle la atención que te dieron.
Decreto 939/2000 en los arts. 5 y 8.
¿Qué hago si la obra social o prepaga no cumple con las prestaciones que tiene que darme?
Si la obra social no cumple con las prestaciones que tiene que darte, podés hacer un reclamo en la sede de la obra social o ir a la Superintendencia de Servicios de Salud. Si el reclamo es por una urgencia médica o corre riesgo tu vida, la obra social te debe responder el mismo día en que presentás el reclamo.
También podés buscar una solución judicial rápida a tu problema mediante la acción amparo.
Resolución 75/98, Art. 15.
Ley de amparo 16986.
¿Cuando cambio de trabajo, puedo cambiar de obra social?
Sí. Cuando cambiás de trabajo podés cambiar de obra social. Una vez que presentaste la solicitud de cambio, comenzás a tener la nueva obra social a partir de los 3 meses desde que lo pediste.
El trámite es gratuito.
Decreto 504/1998 art. 13.
¿Cuántas veces puedo cambiar de obra social?
Podés cambiar de obra social una vez por año. El trámite es gratuito.
Decreto 504/1998 art. 14
¿Cómo sé si los estudios que me pide el médico están cubiertos por la obra social?
Para saber si los estudios que te pide el médico te los cubre la obra social, podés consultar el Plan Médico Obligatorio (PMO), que enumera todas las prácticas médicas que tienen cobertura.
Pedile a la obra social una cartilla médica actualizada con todas las prestaciones y profesionales que pueden asistirte.
Resolución 201/02. Plan Médico Obligatorio.
Si me estoy por jubilar, ¿puedo seguir teniendo la misma obra social después de jubilarme?
Cuando terminás el trámite de tu jubilación, si no deseas pertenecer al PAMI (Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados), podés elegir una obra social que esté inscripta en el registro de obras sociales que atienden a jubilados y pensionados.
Decreto 504/98, Art. 9
Al afiliarme a una obra social o prepaga, ¿me pueden negar algunas prestaciones?
No te pueden negar cobertura para las prácticas incluidas en el Plan Médico Obligatorio (PMO), pero podés tener períodos de espera o carencia para las prácticas que no estén en el PMO. Esto tiene que estar explicado en el contrato que firmes.
Por ejemplo, al principio pueden no cubrirte cirugías estéticas, tratamientos de flebología u otras prestaciones.
La ley 26.682 de medicina prepaga, Art. 10.
Resolución Ministerio de Salud 201/02.
¿La prepaga puede aumentarme la cuota?
La prepaga puede aumentarte la cuota siempre que esté autorizada por el Ministerio de Salud de la Nación.
Ley 26.682 de medicina prepaga, Art. 17.
El médico de la obra social, ¿puede cobrarme?
El médico de la obra social solo te puede cobrar los coseguros que están en el Plan Médico Obligatorio (PMO). El coseguro es plata extra que tenés que pagar por un servicio médico.
Ley de obras sociales 23.660
Resolución Ministerio de Salud 201/02
¿La prepaga me puede aumentar porque soy una persona mayor?
La prepaga puede aumentarte la cuota si tenés más de 65 años, salvo que tengas una antigüedad mayor a 10 años como beneficiario.
El Ministerio de Salud de la Nación es quien define los porcentajes de aumento.
Ley 26.682 de medicina prepaga, Art. 12