Una mirada de la ATENCIÓN en Adolescentes.
Raul Eduardo Riquelme Peña ✔️Médico Psiquiatra Psicoanalista 🇨🇱🇮🇹🇪🇺
Director Médico y Fundador de Enmente - Salud Mental Online
“...es signo de buena salud el estar bien adaptado a una sociedad profundamente enferma...”
Jiddu Krishnamurti
Es indiscutible que uno de los periodos más complejos de la vida es el proceso adolescencial, esto a causa de una serie de cambios biopsicosociales que el adolescente debe transitar. A. Aberastury (1989) habla de una serie de duelos que el adolescente debe elaborar, junto con sus padres, menciona el duelo de su cuerpo infantil, el duelo por los padres de la infancia y duelo por el rol e identidades infantiles. P. Blos (1975) habla de una regresión al servicio del desarrollo, sobre un Yo lo suficientemente fuerte para soportarla, donde se da lugar a un segundo tiempo del Edipo, ahí el trabajo sería resolver el Edipo negativo, formulando un ideal del Yo. Los conceptos de M. Mahler separación- individuación, desarrollados en estudios con niños, sirven también en la adolescencia, se podría decir que el niño se separa de su madre, internalizándola, y el adolescente se separa de sus objetos internalizados, amando objetos exteriores y extrafamiliares. Opera activamente un complejo juego de identificación entre el desarrollo de identificación melancólica ligada al proceso de duelo y separación y la construcción de identificaciones histéricas que originan una nueva imagen compuesta y, por lo tanto, un proceso de individuación. F. Dolto (1988) dirá que la adolescencia es el proceso de mutación del niño al adulto, donde no esta aún claro cuando termina. G. Carvajal (1993) hace una sistematización clínica de la adolescencia, separándola en etapas (puberal, nuclear y juvenil) y en las que él llama crisis (de identidad, de autoridad y sexual), donde todas las crisis se pueden dar en cada etapa, lo que habla de lo complejo que es este periodo y lo cambiante que puede llegar a ser de manera relativamente esperada un adolescente, A. Aberastury (1989) tilda a la adolescencia como un síndrome normal.
Todo lo dicho anteriormente y probablemente muchas otras variables hacen que el abordaje terapéutico en adolescentes tenga una adicional dificultad, desde el adolescente que no quiere venir por estar muy enojado con sus padres, hasta el que es traído a la fuerza o engañado por que sus padres encuentran que ha perdido el juicio. Por lo tanto, el trabajo con los padres también se hace necesario. En mi caso, generalmente, lo que hago si considero que no es necesario otro espacio de terapia familiar adicional distinto a mi consulta, es psicoeducar a los padres respecto de lo que pasa o puede estar pasando con su hijo/a.
Quiero detenerme en algo que vengo observando hace ya algunos años. Es que gran parte de los pacientes que consultan a salud mental, en edad adolescente, entre los 11 y los 18 años, han tenido diagnóstico en la infancia de Trastorno por Déficit Atencional con o sin Hiperactividad. Si pensamos que en el periodo de latencia, periodo en el que más se hace este diagnóstico, el trabajo del niño es fortalecer su Yo, creo que este trabajo se malogra con el uso de fármacos de manera indiscriminada y poco pensada, lo cual agrava aún más la sintomatología del adolescente, dado que el Yo tiene que sostener esta regresión al servicio del desarrollo, que plantea P. Blos.
En Chile, M. Peña (2013) nos dice “... A partir de la introducción del Decreto 170 de Subvención Diferenciada para alumnos y alumnas con “necesidades educativas especiales” del año 2009 (Ministerio de Educación de Chile, 2009), se otorga subvenciones a escuelas privadas que incluyen a estos niños [...] Para recibir estos fondos las escuelas exigen que los niños hayan sido diagnosticados por “expertos” que corroboren ciertos diagnósticos con herramientas “validadas”. Pero, ¿cómo se construyen estas validaciones? Cuando se utilizan las categorías del DSM, se parte de la creencia que puede haber en salud mental clasificaciones a-históricas, a-políticas y a-económicas, por lo tanto los diagnósticos biomédicos generan la ilusión de que la enfermedad es atemporal, desligada de las condiciones políticas, sociales y económicas de su época histórica [...] El sistema se mantiene incuestionado y es cada individuo el que tiene que realizar el esfuerzo de integrarse a dicho régimen”. De esta forma lo económico, lo médico y farmacéutico, se organizan con el fin de subvencionar lo educacional.
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G. Untoiglich (2014) dice que en Chile, ya se habla de escuelas “Ritalinizadas” ya que en algunas de ellas más del 50% de los niños se encuentran medicados. Los datos del Ministerio de Salud Chileno informan que el 71% de los niños que consultan en Salud Mental, salen con diagnostico de Trastorno por Déficit Atencional - Hiperactividad.” ¿seguirá siendo un trastorno? o ¿habrá cambiado la expresión conductual de los niños de hoy? o ¿una reacción a algo que no podemos entender hoy? y que por lo tanto se debe controlar. Plantea que “En Chile el crecimiento de niños diagnosticados por Trastorno por Déficit Atencional - Hiperactividad fue de un 253% tan solo en el año 2012 [...] esto ocurrió́ luego de que el gobierno pasara a aumentar en un 196% la subvención escolar para aquellos institutos educativos que tengan alumnos con diagnóstico de Trastorno por Déficit Atencional - Hiperactividad. Es decir , la escuela recibe dinero extra, que supuestamente debería destinarse a mejorar los recursos educativos para la integración de dichos niños al sistema. Sin embargo, la estrategia mayoritariamente aplicada es la medicación. La importación de Metilfenidato en Chile pasó de 24,2 kilos en 2000 a 297,4 Kilos en 2011”. ¿Será contagioso?, no sé.
¿Para qué seguimos dando fármacos de esta manera?
Esta pregunta es posible atenderla desde la formación profesional. Cómo nos formamos como profesionales de la salud, donde independiente de todas las aspiraciones narcisistas, como ejercicio teórico, por supuesto, adscribimos a este sistema, de una u otra forma por miedo al desamparo que significaría ir en contra de un poder tan grande e imponente y que se cruza con nuestra implicación en la sociedad. Cuando ya se puede hacer críticas a lo que uno ha hecho, y no deprimirse con esto, ni tampoco mortificarse por haber adscrito, ni actuar la rabia que significa poner en duda lo que uno suponía saber y suponía hacer bien; como por ejemplo medicar a niños tan sólo porque un protocolo de salud pública lo indica. Sino por el contrario, mirar el fenómeno desde otros lugares, desde otras voces y así aportar con lo que tengamos a nuestra sociedad y no seguir haciendo lo obvio. Conforme uno va ganando libertad, en realidad sonaría mejor, cierta independencia (bien relativa, por cierto), en la praxis se puede ver que los pacientes con el llamado Déficit Atencional y este “nuevo déficit atencional del adulto” permanecen atentos a otra cosa que no es lo que según el sistema debiesen estar, pero de una manera más intensa. Así entramos en el árido mundo de los matices, intensidades y por esto ambivalencias que tanta angustia dan, tanto a los pacientes como a uno mismo, por lo que la medicina y la educación estarían al servicio de disminuir estas ambivalencias, pero a la vez serían agentes actuantes de un poder aún mayor que los articularía hacia la perpetuación del síntoma y por tanto el aumento del poder en los términos que este se mida; conformando un círculo, nuevamente obvio. Me puedo dar cuenta que de esta forma no se tiene tanta libertad como pensamos, sino que es lo que queremos creer, ya que si no hacemos nuestra algunas verdades, caeríamos en una sensación de desamparo que no permite ni siquiera pensar, en el vacío a la espera de que algo nos ampare. (Riquelme Peña, 2015)
Es tan difícil hoy romper con el discurso médico sobre el “Trastorno por Déficit Atencional e Hiperactividad”, en especial en Chile, dado el enfoque individualista, económico y discriminatorio puesto en la educación y en general en todo, que dificulta la introducción de otros enfoques. Pero si estamos pensando que es un diagnóstico eminentemente médico, que se cruza con lo académico y en especial con el rendimiento en el aula, podríamos plantear muchas veces, sino siempre, que la dificultad sólo se hace manifiesta desde el colegio, lo cual no debe ser casual ya que este es un lugar privilegiado para leer los tropiezos del tránsito edípico. Esto es fácil de leer en lo individual, pero dada la incidencia abrumante de este trastorno (lo que en sí, ya es sospechoso), estaríamos articulando esto también como un fenómeno social en curso, donde se ponen en juego las demandas de muchos otros sobre los protagonistas (niños) condicionando las relaciones que aparecerán entre ellos mismos y los otros demandantes. Así, más que ser un diagnóstico individual parece un reclamo de lo humano hacia la cultura, que nos subordina y nos reprime. No podemos reducir un fenómeno claramente global al uso o no uso de un fármaco; o al funcionamiento de algunas neuronas. Esto es un reduccionismo que quiebra toda posibilidad de pensamiento y cuestionamiento ante un síntoma, y reduce tanto a la psiquiatría y a la medicina a un movimiento alienante y a la vez normativizante, pero que permite la disociación tan ansiada para no sentir la angustia del hacerse cargo de tus propias ambivalencias. (Riquelme Peña, 2015).
Por último, tengo la impresión de que si a mis pacientes se les hubiese tratado sus dificultades individuales de manera más integral, incluyendo a sus padres en el momento de indicar el fármaco o si las condiciones en ese momento hubieran permitido detenerse a pensar, qué es lo que estaba demandando el paciente, es posible que no hubieran necesitado consultar en uno de los periodos más complejos de nuestras vidas. Otra interrogante, en la misma línea sería, si la farmacoterapia con metilfenidato altera el registro de la latencia y así bajan las posibilidades de construir un Yo suficiente o son las condiciones y exigencias psicológicas y socioculturales que determinan finalmente el uso del fármaco las que impiden un adecuado logro de la latencia; tiendo a pensar que es una combinación de todos los factores incluyendo incluso lo que trae como potencialidades el individuo.
Bibliografía