Comprendre les remboursements Sécu et Mutuelle!

En général, lorsque je pose la question: Comment vous rembourse votre complémentaire santé, la réponse est du domaine du ressenti, et non des éléments précis.

Or, il me parait évident que ce n'est pas parce que vous avez été bien remboursé en allant voir votre médecin généraliste que vous le serez bien en cas de lourdes opérations. Il en est de même pour tout les postes de dépenses.

Je vous propose en conséquence de prendre quelques instants pour comprendre les remboursements sécu et mutuelle.

Tout d'abord, commençons par comprendre le vocabulaire:

Le tarif de convention est le prix défini par la sécu pour un acte donné. Par exemple, une consultation landa chez votre médecin généraliste a un tarif de convention de 25€.

Si la sécurité sociale reconnait ce tarif, elle n'en prend en charge "que" 70% de ce coût. Le RS ou RSS ou Remboursement de la sécurité sociale dans notre cas sera de 25€ x 70%, soit 17€50. Enfin, c'est presque cela. En effet, il faut y déduire la franchise médicale de 1€. La sécu n'interviendra donc que 16€50.

A noter: Votre mutuelle, si elle répond aux règles "solidaires et responsables" ne pourra pas prendre en charge cette franchise. Et dans le cas contraire, sachez que vous payerez en plus des taxes qui vous couteront largement plus que le montant de cette franchise...

La différence entre le tarif de convention et le remboursement de la sécurité sociale s'appelle le Ticket modérateur, aussi indiqué TM.

Donc quand votre complémentaire vous rembourse "TM" , "BR" (Base de remboursement), "BRSS" (Base de remboursement sécu) ou 100% BR, c'est exactement la même chose. Vous serez remboursé 25€ - 16,50€ -1€, soit 7,50€ par votre complémentaire.

Dans cet exemple, vous observez que la majorité de la dépense est prise en charge par la sécurité sociale (16,50€), une part non négligeable par votre complémentaire (7,50€) et enfin un reliquat par vous même (1€).

Il faut noter que dans le cas de dépassement d'honoraire, comme c'est systématiquement le cas des spécialistes, la sécurité sociale (sauf exceptions) ne prendra rien de plus en charge.

Prenons le cas d'un gynéco dont le coût des consultations varient entre 50€ et 80€, voir plus. Hors consultation "complexe", le tarif sécurité sociale reste de 25€.

Donc même dans le cas d'une consultation de 50€, ce sera 25€ de reste à charge de plus à couvrir ou à payer vous même.

En général, il faut prévoir en secteur tendu (Paris et Lyon par exemple) des remboursements de 400% de la Base de remboursement (400%BR), mais sur les secteurs de Troyes et Reims, il faut prévoir entre 200 et 300% BR pour couvrir correctement les actes des spécialistes.

Je reviendrai sur ce sujet dans un second temps sur les questions de remboursements de frais dentaires, d'optique ou d'autres suivant les demandes que je pourrai avoir de votre part.

Restant à votre écoute,