Contre la maltraitance institutionnelle : valeurs, volonté, moyens.

Mes deux derniers posts de ce jour illustrent que la maltraitance institutionnelle a la peau dure, qu'elle n'appartient pas à des âges obscurs ou révolus.

Par le présent article qui ne prétend ni à l'exhaustivité ni au monopole de la vérité, je souhaite fournir un témoignage de praticien. C'est le retour d'expériences qui se sont enchaînées durant les 17 dernières années de ma carrière professionnelle, exclusivement dans le champ du handicap. Au cours de cette période, le destin m'a abonné à la promotion de la bientraitance sur fond de moyens toujours accrus. Par contraste, ma conclusion rendra hommage à deux secteurs sinistrés par le manque de moyens : la psychiatrie et les EHPAD publics.

Pour rappel, le terme de maltraitance désigne toutes atteintes à la dignité humaine commises à l'encontre de personnes que leur âge (enfance, grand âge) et/ou leur handicap placent en situation de vulnérabilité. Le spectre de ces atteintes est la large : décès consécutifs à des privations de soins, à l'incurie, à des contentions, à des violences, etc. ; abus sexuels, coups et blessures, humiliations, brimades, contraintes, non-respect de l'intimité, interpellations par sobriquets, posture d'emprise, etc. Toutes ces conduites ou postures ne recouvrent pas le même niveau de gravité dans la logique du code pénal, bien sûr ; mais toutes demeurent humainement inacceptables. C'est pourquoi il est hors de question de transiger avec la maltraitance.

De la lutte contre la maltraitance...

Dès sa prise de fonctions il appartient à un Directeur d'établissement ou à un Directeur général de congédier coûte que coûte les acteurs les plus manifestement impliqués dans des actes graves et répétés. Et ce quels que soient les statuts desdits acteurs: des Cadres aux Délégués syndicaux. Une fois, dans une MAS (établissement accueillant des adultes sévèrement dépendants), j'ai dû me séparer de tous les Cadres en peu de mois : le Directeur, les 3 Chefs de service dont la Cadre de santé, la Psychiatre. Tout nouveau Directeur du pôle de 6 établissements qui comportait cette MAS, je n'ai eu d'autre choix que de la diriger seul le temps de reconstituer une nouvelle équipe dirigeante. Seize heures de travail par jour, 7/7, le jeu en valait la chandelle. Trois fois en 17 ans j'ai été conduit à licencier des "salariés protégés", avec l'accord de l'Inspection du travail, pour faits de maltraitance : respectivement abus sexuels, grave mise en danger d'autrui, humiliation publique à thème racial.

Ces mesures d'ordre chirurgical supposent un suivi immédiat des traumatismes qu'elles ne manquent pas de générer. D'une part auprès de l'auteur fautif, hébété par la soudaineté brutale de la sanction après des années d'impunité ; j'ai toujours redouté le suicide des intéressés. D'autre part auprès des autres collègues qui souvent se sentent coupables de n'avoir pas voulu ou su empêcher le collègue ou le "supérieur" fautif de déroger ainsi et chroniquement. Il importe alors au Directeur de ne pas appuyer sur ces blesures mais au contraire de les surpasser par une mise en mots avec un tiers qualifié : analyse institutionnelle ou, si le collectif n'est pas trop dévasté, analyse de pratiques.

... à la promotion de la bientraitance.

Une fois passés ces életrochocs, il convient de fertiliser au long cours une culture partagée de la bientraitance. Il s'agit d'un chantier global, toujours inachevé.

La bientraitance n'est pas le simple contraire de la maltraitance : il ne suffit pas d'éradiquer celle-ci pour instaurer celle-là. Elle ne peut non plus se satisfaire de "bonnes intentions", il paraît que l'enfer en est pavé.

L'on parle de "culture de bientraitance" parce qu'il s'agit d'une "vision", non d'une allitération de procédures stériles. En d'autres termes, cette culture ne fait pas appel à un bureau des méthodes mais à une mobilisation de l'intelligence collective qui engage la totalité de la ligne hiérarchique, sans exception. Encore faut-il conférer à cette intelligence collective des nutriments et du temps. On le devine déjà, la politique de formation sera déterminante, à l'égal des espaces de réflexion.

Le droit en première intention, mais en élargissant sa perspective.

La bientraitance suppose que les droits et libertés des personnes accompagnées soient intériorisés par les professionnels. Révolution culturelle en son temps, la loi de 2002 a eu le mérite de rappeler ce principe de bon sens. Elle a imposé à tous les établissements sociaux et médicosociaux (ESMS) des obligations de transparence et de contractualisation avec les personnes accompagnées. Du contrat de séjour au au règlement de fonctionnement en passant par le projet personnalisé, l'on convient de ce que l'on va faire et l'on s'engage à le faire. Beau pare-feu à l'arbitraire institutionnel, premier pas vers la libération de la parole de la personne accompagnée. Mais en rester là pourrait s'apparenter à de pures formalités juridiques comparables à un contrat commercial : conditions générales de vente et conditions particulières. Or la personne accuiellie n'est pas un client.

Nous aurions profit à nous demander pourquoi cette loi est advenue dans l'histoire du droit. A cet égard, j'ai toujours nourri la croyance selon laquelle "les lois particulières en faveur des personnes handicapées" (1975, 2002, 2005) restauraient les droits constitutionnels que notre société avait oublié d'appliquer à des publics vulnérables. Et par Constitution j'entends ce que les juristes appellent le "bloc de constitutionnalité", qui intègre la Déclaration des Droits de l'Homme et du Citoyen et le Préambule de la Constitution de 1946. Ce dernier établit des droits sociaux (scolarité, santé, travail, protection sociale, etc.) que les 3 lois précitées nous appellent à appliquer aux personnes handicapées. Par ailleurs, les professionnels auraient intérêt à méditer et à endosser au moins deux termes de la Déclaration des Droits de l'Homme" :

• "Liberté d'aller et venir" : que d'entraves à ce droit dans le champ médicosocial au nom de la sécurité des personnes vulnérables, donc avec les meilleures intentions du monde. Ce tropisme sécuritaire va des barreaux de contention à la contention pure (épisodiquement générateurs de décès les uns et l'autre) au contingentement du droit d'aller se ballader en ville à l'heure et au lieu de son propre choix.
• "Tous les hommes naissent libres et égaux en droit" : dans l'esprit, chacun y reconnaît une évidence. Dans la pratique chacun d'entre nous, professionnels, a-t-il une totale conscience de l'asymétrie voire des rapports de domination involontaires qui peuvent vicier la relation accompagnant-accompagné ? Par cette question, l'on voit déjà pointer les apports de la philosophie et de la sociologie sans quitter le domaine du droit. En effet, profitable serait aussi la lecture de la Convention relative aux droits de la personnes handicapée. Adoptée par l'assemblée générale de l'ONU en 2006 et ratifiée en 2006 par la France, elle a le même poids que la Constitution dans la hiérarchie des sources du droit. Au décours de ses 50 articles, elle ne cesse de rappeler ce "principe d'égalité" qu'il importe d'intérioriser dans nos rapports avec les personnes handicapées, nos semblables en humanité.

Loin de la complétude, ces considérations sur le droit veulent cherchent à dépasser le formalisme juridico-administratif. Mais la reconnaissance vivante et éclairée de la personne dans sa dimension de sujet de droit mérite elle aussi un nouveau dépassement : la reconnaître activement dans sa dimension de sujet psychique. Ainsi le droit, savante règle du jeu, n'est que la première marche d'une échelle que jalonnent la psychologie, la philosophie, la sociologie et l'anthropologie. Les sciences humaines en somme. Et cela ne s'improvise pas, d'où...

Enrichir, rendre plus subtil notre regard sur la singularité de chaque personne accompagnée et sur notre relation mutuelle.

Le développement itératif de la réflexion individuelle et collective requiert une alimentation théorique massive et au long cours. L'enjeu réside dans le traditionnel aller et retour entre pensée et action et vice-versa. La politique de formation se situe évidemment au coeur de cette visée.

Peut-on imaginer la constitution d'espaces de réflexion sur la bientraitance ou de questionnements éthiques sans avoir formé les salariés aux concepts juridiques et philosophiques qui entourent et sous-tendent cette notion ? Visiter ensemble RICOEUR, HABERMAS et bien d'autres, c'est quand-même plus roboratif plus exigeant que les "bons sentiments" !

Durant les 5 dernières années, il m'a été donné de de former sur ces questions les 12 Cadres de direction, 60 salariés non-cadres (un sur trois) et les deux-tiers du Conseil d'administration. Ainsi l'ensemble de la chaîne hiérachique s'est mis en mesure de partager les mêmes concepts en vue de questionnements partagés.

Parallèlement toutes les autres formations, quelles que fussent leurs thématiques, convergeaient vers la culture de la bientraitance : pacification des crises violence, approche systémique, accompagnement raisonné à la santé, secourisme, hygiène alimentaire, etc.

Avec la bénédiction de l'ARS, du Conseil départemental, de l'OPCA et du Comité d'entreprise, 60 à 80 salariés ont ainsi bénéficié d'une formation de 2 à 4 voire 5 jours chacune de ces 5 années. Oui c'est possible, notamment en recourant aux stages collectifs en intra qui suscitent une communauté de savoirs.

Aux côtés de la formation, la généralisation de l'analyse de pratiques apparaît comme un incontournable de la relation d'accompagnement. Pour faire simple, elle permet aux professionnels de jauger la juste distance (ni intrusion ni défection vis-à-vis d'autrui; résonances avec soi-même du quotidien profesionnel et de ses écueils). Elle est animée au long cours par des experts externes et neutres.

A travers de telles mises en oeuvre et en pensée, l'on peut viser par exemple l'objectif suivant : non pas "autoriser" les personnes accueillies à parler en leur propre nom (est-ce à nous de leur "donner" cette autorisation ?) mais cultiver le terrain où elles s'autorisent d'elles-mêmes enfin à parler sans crainte en leur propre nom.

Sans confort ni santé, il n'est point de bientraitance

Ici, j'ai le sentiment d'enfoncer une porte ouverte. Et pourtant, les locaux inadaptés, les économies sur les vérifications obligatoires et sur les repas, l'inculture ou l'incurie en matière de préservation de la santé des personnes accuillies et des salariés, sont des phénomènes bien réels. Les CHSCT sont les premiers à en témoigner.

Le grave incident alimentaire survenu dans un EHPAD en est un rappel dramatique. Moins spectaculaire mais tout aussi choquante a été ma surprise récente en visionnant des documentaires sur les EHPAD : à deux reprises j'ai constaté que l'on pouvait ne consacrer qu'un euro à chaque repas. A moins de 4,50 € j'avoue que je ne sais pas faire.

En matière de santé et de confort, un Directeur -y compris général- responsable se doit de maîtriser la check-list d'un inventaire à la PREVERT et de la mettre en oeuvre : contrôles des surfaces et échantillons alimentaires, maintien de la chaîne du froid, analyses de l'eau courante, maintenances et contrôles d'équipements variés, sécurisation du parcours du médicament, prévention incendie et évacuation, sécurité routière, accessibilité, fiches de liaison pour les secours d'urgence, plan bleu, etc., etc. (liste o combien non exhaustive).

Toutes ces opérations ont un coût auquel il faut ajouter celui des fournitures et équipements : costumes de travail, gants, charlottes, surchaussures, sondes, enregistreurs divers, produits d'entretien sécurisés, défibrillateurs, trousses de secours d'urgence complètes, parfois aspirateur de mucosités (si présence d'une Infirmière DE), etc., etc.

Encore faut-il ajouter les formations spécifiques : secourisme, HACCP (hygiène alimentaire), manipulation des extincteurs, habilitations électriques, accompagnement au parcours de soin, détection de la douleur, surveillance et prévention des escarres, etc.

Nous voici loin des questions philosophiques, certes, à moins que l'on ne considère que notre premier d'homme est de conserver son prochain en vie et en bonne santé dans toute la mesure de nos moyens.

A l'avenant, la considération authentique vouée aux salariés.

Nous concevons mal comment un "management toxique" pourrait porter les valeurs humaines et politiques qui sous-tendent la promotion de la bientraitance. Il en va de même pour un manager qui ne quitterait jamais son bureau, le nez rivé sur des indicateurs budgétaires et/ou financiers. La considération naturellement nourrie en direction des salariés marche de pair avec l'attention portée aux personnes accompagnées.

A cet égard, il est significatif que les grilles d'évaluation des risques de maltraitance modélisées au niveau national fassent la part belle à la dimension sociale de l'organisation : entre 1/3 et la moitié des items.

Contre la tendance à la protocolisation tous azimuts, la reconnaissance des identités de métiers doit être le maitre-mot de notre secteur qui implique une grand nombre de disciplines professionnelles. Au patron il revient de faire en sorte que chacun puisse exercer son art sans qu'une discipline prenne le pas sur l'autre. Car nous sommes dans des métiers de l'invention permanente (ne pas confondre avec le bricolage ou le n'importe quoi) sans cesse articulée avec l'invention collective.

Je ne reviendrai pas sur la formation ni sur l'analyse de pratiques. Parallèlement à leur impact sur la bientraitance, elles demeurent un enjeu social de premier ordre : enrichissement du sens du travail, employabilité, émergence de communautés de savoir, reconnaissance et estime de soi, etc.

Ex aequo avec la dynamique de formation, la politique de santé au travail s'avère un élément cardinal. De la prévention des accidents de travail, des troubles musculosquelettiques à celles de risque psychosociaux, elle constitue une contribution citoyenne à la santé publique et une marque de l'attention reservée aux salariés. Sans paternalisme aucun.

La transparence et l'équité, enfin, avec les institutions représentatives du personnel comme avec les collectifs de travail sont la marque du respect dû à des semblables qui n'exercent pas un métier facile. Dans ce contexte, la signature d'un accord avec les syndicats chaque année n'est plus que le symptome juridique d'une relation sociale basée sur le savoir-vivre de toutes les parties prenantes.

Conclusion en demi-teinte.

J'ose d'abord espérer que la puissance publique conservera au champ du handicap les moyens somme toute décents qu'elle a réservés jusqu'ici aux institutions porteuses de valeurs, de volonté et d'imagination.

Mais depuis des années j'observe avec tristesse le dénuement extrême dans lequel ladite puissance publique tient la psychiatrie et les EHPAD publics. (Sans parler des services d'urgences, avec leurs brancards jonchant les couloirs). Sans moyens, je me suis efforcé de l'illustrer "par l'absurde", point de bientraitance, point de clinique non plus.

Relayés par des patients et des familles, les professionnels de la psychiatrie dénoncent la recrudescence des contentions, des mises à l'isolement, des refus de soins, des "renvois" prématurés de patients que leur impose le manque de moyens et de personnels. Il a fallu la grève de la faim d'une équipe hospitalière pour que ses moyens soient enfin "rebasés". Au détriment d'une autre unité hospitalière, en contexte d'enveloppes régionales fermées ?

Dans la même période, les salariés des EHPAD se soulèvent avec, parfois, la bénédiction de leurs Directeurs (cf.: M. CHAMPVERT, un de leur porte-paroles les plus notoires). Ces personnels dénoncent les douches en 2 minutes, les repas tout mélangés du hors d'oeuvre au dessert, le contingentement du nombre de couches, la pénurie totale de temps d'échanges avec les résidents, etc. A croire que les droits de l'Homme ont leurs zones de non-droit y compris dans le prendre soin.

Les professionnels de ces deux secteurs dénoncent à bon droit la MALTRAITANCE instituée par leurs conditions d'exercice. A tuer les métiers, l'on épuise les praticiens et l'on asservit voire on tue des personnes vulnérables.

La volonté sans les moyens est une course de handicap. Les moyens sans la volonté relèvent de l'hérésie. Pousrsuivre sa carrière sans volonté ni moyens tourne à une criminelle complicité.