Crise du Lévothyrox (3). En sortir.

Pour sortir de la crise, il faut en analyser les points de départ. La communication a été décalée par rapport au ressenti des patients, à la pénurie de médecins, et aux conditions ayant déterminé la biocompatibilité. Un glissement conceptuel a pu intervenir. L'analyse de ces paramètres permet de proposer une solution médicale adaptée à la situation. Si elle était acceptée, la publication de ses résultats, permettrait le retour de la confiance des malades et des médecins actuellement dans le doute

Force est de constater que le dispositif, visant à informer les « consommateurs » du Lévothyrox, n’a pas été pensé à la hauteur des risques ressentis ou encourus, et du contexte de pénurie médicale. Les premiers se mesurent à la hauteur des services rendus par rapport aux inconvénients que susciterait l'absence d'un traitement soigneusement personnalisé par la lévothyroxine.

En effet, contrairement à bien d'autres médicaments, il n'y a pas un "traitement standard". La posologie évolue. Elle doit être adapté à chaque cas particulier et pour chaque individu. D'autant que les équilibres peuvent varier. Et le domaine est celui des microgrammes.

Services rendus  

Une hypothyroîdie même fruste peut être très handicapante dans l’activité quotidienne. Par exemple, rupture inexplicable des performances scolaires, universitaires ou professionnelles, perturbations diverses de la vie quotidienne, y compris relationnelle. Non traitée, une hypothyroïdie sévère passe par des insuffisances fonctionnelles de nombreux organes et leurs conséquences, puis un coma hypothermique, lui-même très difficile à traiter… Elle est lentement mortelle

Par contre, le traitement adapté à chaque cas particulier est très efficace. Mais en règle, il devra être administré tout le reste de la vie.

Par exemple, le pronostic de l’hypothyroïdie congénitale était autrefois catastrophique. Retards psychomoteurs, crétinisme, petite taille… Les extraits thyroïdiens puis, surtout, la synthèse de la lévothyroxine l'a transformé. En règle, avec un traitement bien suivi, les enfants se développent normalement et deviennent des adultes strictement normaux.

Les malades ont une conscience d’autant plus aiguë du service rendu que l’interruption du traitement est perceptible en quelques heures ou jours. Ceux dont la thyroïde a été enlevé chirurgicalement et qui doivent, pendant quelques jours, en être privés pour certains examens, le savent bien. Les mots qui reviennent le plus souvent le disent : transformé en « zombie », en «plante », en « légume »…

A l'inverse, un surdosage amène des signes cliniques d'hyperthyroïdie avec nervosité, amaigrissement,signes cardiaques, digestifs etc.. et leurs complications. Ils sont particulièrement pénibles pour le patient.

Dans une perspective sociétale, il est important de souligner son retentissement sur l’entourage.

Des glissements conceptuels ont-ils pu intervenir ?

Un survol rapide peut favoriser certains glissements.

-Intuitivement, coût et service rendu sont liés. Donc plus le coût est faible… Prix de la boîte de Lévothyrox : 2,58 euros pour 28 jours de traitement. Soit moins de 39 minutes de stationnement dans la ville de Paris en zone 1.

-Trois millions de français sont concernés. 5% de la population prennent quotidiennement un traitement par levothyroxine. D’un point de vue statistique, l’ordre de grandeur n’est sans doute pas très éloigné du nombre de consommateurs quotidiens d’aspirine. Le prix de la boîte n’en est, du reste, pas très différent.

-Le diagnostic précoce et l’efficacité du traitement a transformé le pronostic des hypothyroïdies. Au point que la gravité potentielle est subjectivement éloignée.

-La qualité de vie des malades hypothyroïdiens traités est très difficile à mesurer. Le dosage de la TSH est aisément accessible. Il est donc plus simple de se réfugier derrière ce dosage. Mais il ne peut prétendre à tout refléter sur ce point.

Les paramètres « service rendu », et « qualité de vie des patients» méritent donc attention afin de ne pas être banalisés.

Circuits de l’information et banalisation

La communication a été centrée sur les associations de malades, les médecins et les pharmaciens. Ils ont été informés, notamment par lettre.

Du texte du 2 mars 2017 émanant de l’ANSM fallait-il ou non retenir, parmi les informations qu’il délivrait, la phrase suivante :  « Aucun changement lié à la modification de formule n’est à attendre pour le patient. »

En tout cas, associations de patients, médecins et pharmaciens l’ont sans doute retenue. Si l’objectif était de rassurer il pouvait ainsi être atteint.

La délégation de l'information, impérative et non contradictoire, a été donnée par lettre au corps médical, pour un médicament de faible coût, dont la formule n'était que peu modifiée, pour une maladie fréquente bien tolérée et qui ne posait pas de problème.  Les médecins prescripteurs n’auraient pas de difficulté particulière. Evidemment, un tel schéma prêterait à la banalisation des décisions.

L'information déléguée à un maillage médical déstructuré par la pénurie médicale.

Les décisions sont elles toujours prises par des hommes qui vivent dans des zones géographiques qui vivent directement les problèmes quotidiens des patients en quête de prise en charge médicale? Poser une telle question amène à aborder un sujet délicat.

La pénurie de généralistes et spécialistes engendre une déstructuration du maillage territorial de proximité (déserts médicaux). Certains départements ne disposent même pas d’endocrinologues. Et les délais de rendez-vous peuvent être considérables.

Les congés d’été et la forte chaleur voire la canicule qui décompense l’état de santé des plus fragiles, ont amplifié les difficultés. La situation était donc plus mauvaise qu'en janvier 2011 quand l’équivalence clinique insuffisante des génériques du lévothyrox avait motivé une inscription dans la liste des 77 médicaments sous haute surveillance.

 A une pénurie structurelle majorée, se sont donc ajoutés les déserts médicaux durables, ou conjoncturels du fait des congés d'été.

Or, identifier et juger du poids relatif de symptômes qui peuvent être décrits de façon très différente prend du temps. Derrière le numéro vert aussitôt saturé d'appels, mis à disposition par l’ANSM, ou le dispositif mis en place par le laboratoire, un personnel invisible, rapidement recruté pour cette tâche, débordé, se doit d'être empathique.  Mais il ne peut aller dans le détail de ce qui devrait être une consultation médicale.

Sans interlocuteur médical disponible rapidement, les patients sont livrés à eux-mêmes et à leur angoisse. Ils cherchent la solution là où la réponse leur paraît immédiate et la plus facilement accessible : Internet et les réseaux sociaux. Les réponses officielles des services de l'État ou les sociétés savantes ont un caractère « technique » quand l'attente des patients est avant tout humaine.

C'est pourquoi il convient de rappeler quelques éléments fondamentaux

La qualité de vie liée à la santé oubliée ?...

 L'hypothyroïdie est une pathologie peut-être excessivement banalisée par une vision essentiellement technique. Si la plupart des patients sont en état stable, et durablement équilibrés par leur traitement, un mal-être résiduel peut persister chez certains. Il se traduit par une qualité de vie diminuée en lien avec ce problème de santé.

Son incidence et son importance est d'autant plus fréquemment sous-estimée que le temps manque au corps médical. Une présentation souvent très subjective, et la faiblesse des signes cliniques associés ne permettent pas toujours d'aller plus loin de façon systématisée.

La commodité est de considérer que ce qui est inaccessible à la mesure est purement subjectif. On parlera alors, après l'administration d'un comprimé dénué de tout principe actif d'un effet placebo quand il semble y avoir un mieux, nocebo quand c'est l'inverse.

Or beaucoup des signes cliniques ne sont pas quantifiables : fatigue, frilosité, insomnie, crampes, dynamisme en berne le matin etc..

C’est peut-être une des origines des discussions et controverses médicales sur l'introduction éventuelle d’un traitement complémentaire par une deuxième hormone, la LT3 (tri-iodotyronine), qui induit une amélioration de la qualité de vie chez certains patients. Efficacité biologique ou effet placebo ? Comment mesurer objectivement l'efficacité ?

Un moyen de « mesurer » la qualité de vie

En juin 2016, les hôpitaux universitaires de Copenhague et Odense (PLoS One) ont publié l'étude prospective convaincante d'une cohorte de patients souffrant de maladies thyroïdiennes auto-immunes dans les six premiers mois de leur traitement par L thyroxine. Ils utilisent les réponses à deux questionnaires détaillés. La qualité de vie en liant santé et traitement de l'hypothyroïdie est ainsi mesurée.

Par rapport à la population générale, au bout de six mois de traitement, une fatigabilité statistiquement significative peut-être objectivée. Les traductions émotionnelles et sociales sont évidemment présentes et mesurées.

C’est la première fois qu’un tel outil qui mesure la qualité de vie sur des critères quantitatifs est susceptible de faciliter des adaptations thérapeutiques. Il n’a pas été utilisé, à notre connaissance, pour le changement préconisé par l’autorité de santé.

Conclusion

La communication doit s’attacher davantage à indiquer les risques de dissociation entre perception statistique ou économique et réalité de la maladie. Autrement dit, mieux prendre en compte l'individu-patient concerné.

Et analyser les épines qui ont suscité la révolte actuelle.

Le point de départ et la décision qui le suit ne sont ni connus, ni compris, et par aucun malade. Ils n'en perçoivent aucunement les raisons médicales. Ils ne rapportent pas d'amélioration individuelle. Mais beaucoup se plaignent d'en subir les conséquences.

Si le point de départ est l'organisation d'une concurrence, une réflexion sur des critères sérieusement adaptés devrait être menée. Dans le cas de cette hormone, la biocompatibilité est déterminée chez des volontaires sains et dont la thyroïde produit normalement. Elle ne peut refléter la réalité clinique des malades dont la glande a été enlevée, détruite ou dont la production est insuffisante.

L'extrapolation d'un groupe à l'autre est donc sujette à critiques. Ne serait-il pas raisonnable, afin de ramener la confiance, de compléter par des études cliniques chez des patients hypothyroïdiens ? Elles devront nécessairement inclure le paramètre "qualité de vie en lien avec la santé".

La décision du ministre de la santé de mettre de nouveau à disposition l'ancienne formule du Lévothyrox donne le temps nécessaire à leur réalisation. Cette suggestion sera-t-elle retenue ?