Facteur humain VS « la loi des séries »
Bonjour à tous,
Je suis actuellement témoin d’évènements qui sont communément identifiés par les travailleurs, fatalistes, comme « la loi des séries » ou « la loi de Murphy ». Elles ont en commun de survenir dans des intervalles de temps spécifiques. Certains de ces évènements aboutissent sur des conclusions dramatiques :
· Des électrisations suivies à brève échéance par une électrocution.
· Des erreurs liées à un défaut de préparation dont les conséquences augmentent exponentiellement avec leur survenue successive.
Les « fromages suisses de REASON » semblent justifier une succession d’évènements similaires par une fragilisation sournoise de barrière.
J’ai constaté certains précurseurs à ce genre de série ayant plutôt un vecteur psycho-social ; pour d’autre, la fatigue apparait de manière évidente.Parfois, la période de retour de vacance semblait être le facteur de fragilisation le plus flagrant.Mais je n’arrive pas à identifier pourquoi, dans une industrie où presque tous les risques sont identifiés, une série d’évènement spécifique se succèdent sur une brève échéance.
Je voudrais construire un outil qui soit pédagogique ou organisationnel pour lutter contre ce genre de phénomène.
Pourriez-vous m’orienter vers des publications liées à ce genre de phénomène ? Concernent-elles des évaluations statistiques, des études sociales, l’ergonomie cognitive, la psychologie… ?
Merci à tous ceux qui auront eu l’amabilité de me lire
Thierry ROYER