Fonctionnement de l'assurance maladie aux États-Unis

L'assurance maladie est un élément essentiel des soins de santé aux États-Unis. Compte tenu du coût élevé des traitements médicaux, l'assurance maladie peut apporter une certaine tranquillité d'esprit et une protection financière en cas de maladie ou de blessure. Cependant, il peut être difficile de s'y retrouver étant donné la complexité de son fonctionnement, celui-ci étant basé sur un système de partage de coûts. Dans cet article, USAFrance Financials vous explique comment fonctionne l'assurance maladie aux États-Unis et quels sont les termes clés que vous devez connaître afin de vous y retrouver dans ce dédale.

Les types d'assurance maladie

● Health Maintenance Organization (HMO)

Dans le cadre d'un régime HMO, vous devez choisir un médecin de premier recours qui sera votre principal interlocuteur pour tous vos besoins en matière de soins de santé. Pour consulter un spécialiste, vous devez être orienté par votre médecin traitant. Les HMO ont généralement des coûts moins élevés mais moins de flexibilité dans le choix des prestataires de soins de santé.

● Organisation de prestataires privilégiés (PPO)

Un plan PPO vous permet de consulter le prestataire de soins de votre choix, mais vous paierez moins cher si vous choisissez un prestataire du réseau. Les OPP ont généralement un ticket modérateur plus élevé mais offrent une plus grande souplesse dans le choix des prestataires.

● Point de service (POS)

Un plan POS est un hybride d'un HMO et d'un PPO. Vous devez choisir un PCP qui sera votre principal point de contact, mais vous pouvez également consulter des prestataires en dehors du réseau pour un coût plus élevé.

● Régime de santé à franchise élevée (HDHP)

Un HDHP comporte une franchise élevée, c'est-à-dire le montant que vous devez payer de votre poche avant que votre couverture d'assurance n'entre en vigueur. Les HDHP ont généralement des primes mensuelles plus attractives mais occasionnent des frais plus élevés.

La Franchise (‘’Deductible’’)

La franchise est le montant que vous devez payer de votre poche pour les frais médicaux avant que votre couverture d'assurance n'entre en vigueur. Un peu comme pour une assurance voiture.

Par exemple, si vous avez une franchise de 1 000 $ et que vous recevez une facture médicale de 500 $, vous devrez payer la totalité des 500 $. Toutefois, une fois que vous avez payé 1 000 dollars de frais médicaux, votre assurance commence à prendre en charge vos soins. Tous les frais médicaux ne sont pas pris en compte dans le calcul de la franchise; vérifiez donc les documents de votre régime pour plus de détails.

Le ‘’Maximum-out-of-pocket’’

Le Maximum-out-of-pocket est un montant fixe que vous payez pour certains services de santé, tels qu'une visite chez le médecin ou un médicament sur ordonnance. Par exemple, vous pouvez avoir un ticket modérateur de 20 $ pour une visite chez le médecin. Votre régime d'assurance prendra en charge le reste du coût de la visite, jusqu'à concurrence d'un certain montant. Le ticket modérateur n'est pas pris en compte dans le calcul de la franchise.

La Co-assurance (‘’Co-insurance’’)

La coassurance est le pourcentage du coût des soins médicaux que vous devez payer une fois que vous avez atteint votre franchise. Par exemple, si votre régime prévoit une coassurance de 20 % et que vous avez une facture médicale de 1 000 $ après avoir payé votre franchise, vous devrez payer 200 $ (20 % de 1 000 $) et votre régime d'assurance paiera les 800 $ restants.

Il s’agit donc bien d’un montant à payer au-delà de la franchise, dans les limites du max out of pocket.

Plafond de la participation aux frais

Le plafond des dépenses est le montant maximum que vous devrez payer pour les frais médicaux au cours d'une année donnée, au-delà duquel votre régime d'assurance prendra en charge 100 % des coûts. Ce montant comprend la franchise, la quote-part et la coassurance. Par exemple, si votre plan prévoit un plafond de dépenses de 5 000 $ et que vous avez déjà payé 4 000 $ de franchise, de quote-part et de coassurance pour l'année, votre plan d'assurance couvrira 100 % de vos dépenses médicales pour le reste de l'année.

Prestataires conventionnés et prestataires non conventionnés (In-Network VS Out-of-Network)

Lorsque vous recherchez des prestataires de soins de santé, vous rencontrerez probablement les termes "en réseau" et "hors réseau". Ces termes désignent le fait qu'un prestataire ait ou

non conclu un contrat avec votre régime d'assurance pour vous fournir des services à un tarif préférentiel.

Votre régime d'assurance couvrira généralement un pourcentage plus élevé du coût des services fournis par les prestataires agréés, ce qui signifie que vous paierez moins de votre poche. Si vous consultez un prestataire du réseau, vous n'aurez probablement qu'à payer une quote-part ou une coassurance, et ces coûts seront pris en compte dans votre plan de remboursement.

Les prestataires hors réseau n'ont pas de contrat avec votre régime d'assurance, ce qui signifie qu'ils peuvent facturer des tarifs plus élevés. Si vous consultez un prestataire hors réseau, vous devrez probablement payer davantage de votre poche et ces coûts ne seront peut-être pas pris en compte dans votre plan de remboursement.

Il est important de noter que certains régimes peuvent avoir des réseaux limités, ce qui signifie que vous avez moins d'options lorsqu'il s'agit de choisir un prestataire intégré. Prenez bien en compte ce facteur lorsque vous étudiez plusieurs polices.

Sachez aussi que les prix des assurances varient fortement en fonction de l’âge, lieu de résidence et catégorie professionnelle de l’assuré.

Pour conclure, les couvertures santé aux Etats-Unis ne fonctionnent pas entièrement de la même manière qu’en France, il est donc important de se familiariser avec ce système lors de votre arrivée aux Etats-Unis afin de trouver la meilleure police pour votre situation et attentes. N’hésitez pas à faire appel à un professionnel pour ce faire.

Le matériel présenté est destiné à des fins d'information générale uniquement. Les informations ne doivent être prises en compte que si elles sont coordonnées avec des conseils professionnels individuels. Ni Guardian ni ses filiales ne délivrent d'assurance maladie. Les futures communications écrites pourront être rédigées en anglais uniquement, 2023-152430.