La neurochirurgie en ambulatoire et pourquoi pas ?

Qu’est ce qui limite la prise en charge en ambulatoire en neurochirurgie ?

C’est essentiellement la survenue de complications à domicile : ces complications peuvent être gravissimes et même fatales : hématome suffocant avec détresse respiratoire pour les abords antérieurs de la colonne cervicale et l’apparition d’un hématorachis pour n’importe quel geste intracanalaire de la colonne vertébrale.

Est ce pour autant que nous devons nous interdire une approche ambulatoire et penser que les chirurgiens américains dont on connaît le contexte médico légal dans le quel ils travaillent sont des inconscients ? Depuis 2015, nos voisins Français s’y sont mis aussi.

Alors pourquoi tant de résistance chez nous ? La prise en charge ambulatoire est devenue courante pour un grand nombre d’actes médicaux. Les patients eux même demandent souvent si l’intervention se fera en one day.

Un des freins les plus importants vient des praticiens eux-mêmes. Nous sommes bien souvent plus conservateurs que nous le pensons, changer ses pratiques nécessite une remise en question, un travail que nous avons pas nécessairement le temps ni la volonté de faire. Rester dans sa zone de confort, dans ses habitudes est plus facile.

Les arguments sont faciles à trouver : risques de complications à domicile, problèmes médicolégaux , conséquences financières pour l’hôpital, minimalisation du geste. Se priver du rôle éducationnel joué par le kiné et le nursing lors d’une hospitalisation de plusieurs jours. La nécessité de garder 24H00 d’antibiothérapie IV.Voir dans la prise en charge ambulatoire uniquement une volonté politique de limitation des frais de santé. Etc.

Notre petite expérience en chirurgie ambulatoire (20 cas) nous a fait comprendre que rendre le patient acteur de sa prise en charge insuffle une dynamique inégalée et une optimalisation des résultats. Mais pour cela il faut réaliser un important travail en amont de l’hospitalisation proprement dite. Tout doit avoir été anticipé aussi bien d’un point de vue administratif que médical. L’organisation du bloc et du circuit patient ont du être adaptés.

Nous avons établis des critères de sélection des patients liée aux types d’interventions à proposer en ambulatoire. Le déroulement de l’intervention elle même et l’évolution post opératoire immédiate autorisent ou non la sortie du patient le jour même.

Les données de la littérature sont suffisamment étayées pour démonter un taux de complications inférieures en ambulatoire déjà de part la diminution des infections nosocomiales. Plus difficile à démontrer est l’impacte psychologique positif induit  par ce type de prise en charge.

Nous avons encore poussé un peu plus le caractère ambulatoire en le prenant au pied de la lettre et en faisant venir le patient debout en marchant au bloc opératoire et si son état post opératoire immédiat le permet de le reconduire debout dans sa chambre.

Rien ne s’oppose à la prise en charge ambulatoire en neurochirurgie pour des patients sélectionnés pour des interventions bien précises : hernies discales lombaires ou cervicales, gestes décompressifs radiculaires, vertébroplastie, mise en place de neurostimulateur médullaire ou de pompe intratéchale.