Pour en finir avec les préjugés erronés sur notre système de santé !

Nous avons entendu énormément de choses sur notre système de santé, certaines exactes, d’autres partiellement fondées et une grande part absolument fausses.

Dès lors que le diagnostic est erroné, le remède a toutes les chances de ne pas résoudre les problèmes, voire de les aggraver.

Aussi, je me suis résolu à procéder à une analyse quantitative comparative du système de santé français par rapport aux pays riches, membres de l’OCDE. En pièce jointe, vous trouverez le tableau détaillé. Tous les chiffres viennent de l'OCDE et de l'OMS.

Les conclusions sont surprenantes et invitent à la réflexion avant l’action !

1. La France investit massivement dans son système de santé

La nation consacre 11,2% de sa richesse nationale (PIB) à son système de santé ce qui la positionne au 4ème rang mondial.

Si on mesure la dépense par habitant (en tenant compte du coût de la vie), la France se classe au 14ème rang de l’OCDE soit dans la première moitié avec une dépense par habitant supérieur de 15% par rapport à la moyenne OCDE.

80% des dépenses de santé sont mutualisées et prises en charge par la dépense publique. Si on ajoute le financement mutualisé par l’assurance complémentaire, le reste à charge pour le citoyen n’est que de 9,4% soit le plus faible du monde riche…

Un tiers des dépenses de santé sont consacrés à l’hôpital.

Pour ce qui relève de l’hôpital, la France dispose de 6 lits pour 1 000 habitants (8ème rang de l’OCDE) nettement devant la moyenne des pays de l’OCDE (4,7 lits pour 1 000 habitants).

Donc non, le système de santé ne souffre pas fondamentalement d’un déficit de moyens mais plutôt d’une inefficience et d’une mauvaise allocation des moyens consacrés.

D’autant plus que les Etats-Unis, qui investissent le plus (17,2% du PIB, 9 900 USD par habitant en Parité de Pouvoir d’Achat) ont une efficacité médiocre (26/36 en espérance de vie en bonne santé, 28/38 en mortalité évitable par absence ou inefficacité du traitement, 16/17 en égalité d’accès aux soins).

 2. La France dispose d’un bon taux d’équipement en lits hospitaliers

La France dispose d’un bon niveau d’équipement avec 6 lits hospitaliers pour 1 000 habitants (8 sur 35) et même 11,6 lits de réanimation pour 100 000 habitants (4 sur 35).

Elle est moins bien équipée avec 3,09 lits de soins intensifs pour 100 000 habitants mais se situe dans la moyenne OCDE (19 sur 35).

Sur ce dernier ratio, si elle se situe effectivement nettement derrière l’Allemagne (3/35) ou les Etats-Unis (1/35), elle est devant la Corée du Sud (5/35) ou le Japon (7/35) qui ont pourtant plutôt bien géré la crise.

 Le niveau des infrastructures n’explique donc clairement pas la faillite du système que nous avons connu.

3. Le système de santé français est globalement efficace… en temps de paix

Il existe de multiples indicateurs de mesure de la performance globale d’un système de santé. L’espérance de vie, l’espérance de vie en bonne santé et la mortalité évitable du fait de l’insuffisance ou de l’inadéquation des traitement nous semblent être les indicateurs les plus pertinents et les plus comparables. Sur le plan de la performance sociale, le taux de non recours aux soins nous paraît être une bonne mesure.

L’espérance de vie en France de 82,7 ans (7/36) et de 73,4 ans en bonne santé (5/35) sont élevées. 

La mortalité évitable est de 48 pour 100 000 habitants (5/38) est très basse comparativement aux autres pays (75 pour l’OCDE).

Le taux de non-recours aux soins pour raison de coûts (8,5%, 10/17) est dans la moyenne en France (bien que toujours trop élevé bien entendu) par rapport à l’OCDE (10,5%). Et contrairement à ce que l’on pourrait imaginer, l’Italie (4,8%) et l’Espagne (2,8%) sont nettement plus performants en ce domaine.

Le système français est conçu de telle manière que ce sont les soins de ville dispendieux (soins dentaires et audioprothèses prioritairement) qui font face à un important taux de non-recours aux soins sans que cela n’impacte le taux de mortalité évitable ou l’espérance de vie en bonne santé, car les soins lourds sont effectués en milieu hospitalier pour tous.

Nous devons progresser nettement ici mais la réforme 100% santé qui se déploie depuis 2019 jusqu’en 2021 devrait largement contribuer à corriger ce biais.

4. Notre système repose en grande partie sur des soignants surinvestis et sous-rémunérés…

La densité médicale française (3,2 médecins pour 1 000 habitants, 22/36) est faible, inférieure à la moyenne OCDE (3,5) et nettement en deçà des grands pays européens : 4,3 pour l’Allemagne (+34%), 4 pour l’Italie (+25%), 3,9 pour l’Espagne (+22%).

La densité en infirmières est globalement dans la moyenne (10,5 infirmières pour 1 000 habitants, 14/36), supérieure (+20%) à la moyenne OCDE (8,8 soit +20%) mais nettement en retrait (-19%) par rapport à l’Allemagne (12,9).

Ces deux premiers constats démontrent la mauvaise allocation de moyens.

Ils sont nettement renforcés par le faible niveau relatif de rémunération des médecins hospitaliers…

Les médecins spécialisés gagnent en moyenne 37% de moins que leurs homologues allemands en termes relatifs, c’est-à-dire par rapport au salaire moyen du pays et se situent en queue de peloton au niveau de l’OCDE (21/27).

Et les infirmières sont également très mal rémunérées, même en deçà du salaire moyen français ce qui les situent à la fin du classement OCDE (26/29).

Si on regarde les chiffres en valeur absolue leur rémunération comparative, en parité de pouvoir d’achat (42 500 USD), se situent également en dessous de la moyenne OCDE (26/29).

Notons que les infirmières allemandes (53 700 USD) ont une rémunération supérieure de 26% en termes absolus (en étant classé que 13/26 au niveau de l’OCDE) et de 19% en termes relatifs (113% du salaire moyen contre 95%) !

Si on ajoute à cette relative faible densité et à ces basses rémunérations, un taux d’encadrement administratif très supérieur dans l’hôpital français (34,8%, 3/17) par rapport à la moyenne OCDE (28,2%) et encore plus marqué par rapport à l’Allemagne (27,1%), on identifie très clairement d’où vient le paradoxe entre un système coûteux, relativement bien équipé et une colère immense de soignants en sous-effectifs et peu reconnus.

Nous remarquons que les Etats-Unis qui ont le système le plus coûteux, l’un des moins efficients, ont également le système le plus bureaucratique.

Et comme cela ne suffisait pas, la charge administrative pour les soignants hospitaliers français n’a fait que croître, alors qu’on aurait pu penser qu’un sureffectif administratif aurait permis de la réduire…

5. Le système a été proche de l’implosion durant la crise sanitaire et a produit de mauvais résultats du fait de nos choix publics conjoncturels et non d’une défaillance structurelle.

Au début de la crise, nous avons invité les gens à rester chez eux, prendre du paracétamol et appeler le SAMU en cas d’urgence…

Au-delà de la polémique sur l’opportunité du confinement, le contournement généralisé de la médecine de ville et même de l’hospitalisation privée, ont largement contribué à produire de très mauvais résultats en termes de préservation de la vie humaine.

La fréquentation des cabinets médicaux généralistes a chuté de 40%, celle des cabinets spécialistes de 60%.

Nous avons fait le choix de ne soigner que les cas graves et de refuser un traitement même expérimental, avec ou sans hydroxychloroquine, à base d’antibiothérapie qui a montré son efficacité sur le terrain, pour des résultats effroyables.

La France a un résultat catastrophique en termes de taux de mortalité COVID (389 morts / 1 million d’habitants, 5/36 au 5 mai) bien loin devant les Etats-Unis (ratio de 208 au 5 mai soit +87%). 

La comparaison avec les meilleurs pays (Corée du Sud et Japon, moins de 5 morts par million d’habitants) est stupéfiante surtout si on compare les moyens investis et les taux d’équipement (Cf. supra).

6. En conclusion, nous devons corriger certaines faiblesses structurelles mais surtout interroger nos choix de santé publique

D’après nos indicateurs, l’Espagne a le meilleur système de santé en termes de performance absolue et en termes de rapport qualité / prix avec pourtant un relativement faible taux de mutualisation (23,6% de reste à charge). C’est très surprenant car le système de santé s’est révélé gravement défaillant pendant la crise du COVID. 

A mon sens, essentiellement pour des raisons de choix publics de santé. Car on ne peut pas être dans le top 3 des pays OCDE en termes d’espérance de vie (83 ans), d’espérance de vie en bonne santé (73,8 ans) et de mortalité évitable (53 / million d’hab.) et de taux de non-recours aux soins / coût (2,8%) sans disposer d’un excellent système de santé. Les épidémies de grippe et de gastroentérites sont pourtant régulières…

A l’inverse, l’Allemagne a un système de santé largement financé (3ème système le plus coûteux en valeur absolue et 5ème en valeur relative) avec des performances très moyennes en termes d’espérance de vie (80,7 ans, 24/35), d’espérance de vie en bonne santé (71,6 ans, 23/36), et de mortalité évitable (66/million, 20/38).

Et l’Allemagne a eu l’un des meilleurs résultats européens pendant la crise du Covid que les différences de comptabilisation ne suffisent pas à expliquer.

Les choix publics et culturels (confinement partiel, utilisation de la médecine de ville, généralisation des masques, généralisation du lavage de mains fréquent,…) expliquent très probablement ce large succès allemand.

Aussi, notre échec est conjoncturel et non structurel. Nous n’avons pas su réagir en temps de crise.

Nous devons porter notre analyse prioritairement sur cette dimension en gardant à l’esprit que les choix publics sont aussi guidés par l’opinion publique et notre culture (forte aversion au risque, défiance vis-à-vis des institutions et du pouvoir, poids et comportement médiatique discutable, forte centralisation, faible goût pour la responsabilité individuelle,…).

Il faut cependant remédier à nos failles structurelles :

- Recrutement de soignants,

- Hausse des rémunérations des soignants,

- Amélioration des conditions de travail avec fort allègement de la charge administrative,

- Digitalisation et automatisation des process pour réduire les coûts administratifs,

- Réallocation de la ressources vers les processus de soin,

- Accroissement massif de l’autonomie des établissements,

- Développement d’une culture de la prévention et de l’hygiène,

- Réduction des couches administratives,

- Refonte de la gouvernance pour une meilleur association des soignants,

- Responsabilisation des patients pour éviter les surcharges inutiles des services des urgences,

- Amélioration de la coopération public / privé / ville.

En somme : RETOUR du BON SENS et du PRAGMATISME à tous les étages car les BESOINS sont IMMENSES et CROISSANTS mais les RESSOURCES LIMITEES.