Linate - 8 ottobre 2001 – #AlmanaccoHSE
L’incidente di Linate dell’8 ottobre 2001, che portò alla morte di 118 persone, è considerato un disastro organizzativo emblematico, rivelando le debolezze di un sistema aeroportuale non adeguatamente preparato. L’MD-87 della Scandinavian Airlines, in fase di decollo, si scontrò con un Cessna Citation CJ2 che si trovava erroneamente sulla stessa pista, a causa di una serie di errori comunicativi e sistemici.
Se inizialmente si puntava il dito contro i piloti del Cessna per non aver rispettato le istruzioni, le indagini approfondite hanno rivelato che il contesto organizzativo era fortemente carente. L'aeroporto di Linate operava senza un radar di terra funzionante, il che impediva ai controllori di monitorare con precisione i movimenti degli aerei al suolo. Inoltre, la segnaletica orizzontale era deteriorata e non conforme agli standard ICAO, rendendo difficile per i piloti identificare correttamente i raccordi.
L'aspetto sistemico dell'incidente si evidenziò ulteriormente con il concetto di fallimenti latenti, ovvero le condizioni organizzative che, pur non manifestandosi immediatamente, facilitano gli errori umani. Le difese del sistema erano deboli e insufficienti per prevenire un disastro, lasciando i piloti e i controllori a fronteggiare una situazione potenzialmente fallace.
Un ruolo cruciale è stato giocato dal bias cognitivo della euristica della qualità del linguaggio (LQB), identificato nell’analisi psicologica delle comunicazioni tra il Cessna e il controllore. La fiducia implicita nella corretta comprensione delle istruzioni e la mancanza di un feedback chiaro hanno portato a fraintendimenti che non furono riconosciuti in tempo. La comunicazione tra gli attori coinvolti, pur rispettando formalmente i protocolli, era basata su assunzioni implicite che portarono a una falsa convinzione condivisa sulla posizione e le intenzioni del velivolo. In particolare, l’uso della parola “Roger” da parte dei piloti del Cessna, un segnale di conferma standard, non includeva dettagli cruciali sulle istruzioni ricevute, creando un divario tra la percezione del controllore e la realtà operativa.
Questo disastro ha messo in luce come le organizzazioni, se non correttamente strutturate, possano generare errori sistematici, dimostrando la necessità di un approccio integrato alla sicurezza che consideri sia gli aspetti tecnici sia quelli umani.
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