IN CHE MODO IL LEAN THINKING PUÒ SUPPORTARE LA TRANSIZIONE VERSO L'ALTA AFFIDABILITÀ NELLE ORGANIZZAZIONI SANITARIE

Il Lean Thinking, noto anche come Toyota Production System, è un approccio gestionale che si concentra sul miglioramento della qualità, attraverso la massimizzazione del valore per i clienti e la riduzione degli sprechi nei processi.

Nel loro libro "Lean Thinking: Banish Waste and Create Wealth in your Corporation", Womack e Jones hanno identificato 5 principi chiave nella Lean:

• Definisci il valore dal punto di vista del tuo cliente
• Mappa le attività che generano valore nei tuoi processi
• Fai in modo che il valore fluisca con regolarità e senza sprechi nei tuoi processi
• Fornisci ciò che il cliente vuole e quando lo vuole (Pull)
• Persegui la perfezione

La Toyota House

Il sistema di Lean Management viene anche rappresentato visivamente come una casa, la Toyota House, di cui esistono diverse versioni, ma una tra le più chiare si presenta con le seguenti caratteristiche:

Alla base troviamo le fondamenta, ossia la standardizzazione dei processi e procedure, su cui poggiano due pilastri principali che sostengono il tetto:

1. Just in Time (fornire ciò che è necessario, quando necessario, nella quantità necessaria)
2. Jidoka (libero da difetti, ovvero, costruito con sistemi sistemi capaci di prevenire difetti).

In cima alla casa troviamo l'obiettivo che il Lean Thinking persegue: garantire la migliore qualità per i clienti.

Al centro della casa, troviamo l'approccio del Continuous Quality Improvement (Kaizen), che rappresenta un principio cardine dell'intero sistema e che racchiude in sé un altro concetto fondamentale nella filosofia Lean: il ruolo delle persone nel miglioramento della qualità e il conseguente imperativo di concentrarsi sul coinvolgimento e l'empowerment dei dipendenti.

"Prima costruiamo persone,

poi costruiamo macchine"

è una citazione attribuita alla Toyota (Fuijo Cho) che sintetizza l’attenzione per le persone che costituiscono l’azienda.

Senza questa continua attenzione per le persone, e il profondo rispetto che la anima, non si può sviluppare la coscienza collettiva necessaria per sostenere il processo di miglioramento continuo che costituisce la vera essenza del TPS.

Il metodo Lean, inizialmente originato e diffuso nel settore manifatturiero, ha risvegliato un crescente interesse nel settore sanitario negli ultimi anni.

Modificando il termine cliente con il termine paziente, i principi che costituiscono il vero spirito del Toyota Production System, o approccio Lean, si applicano pienamente e coerentemente al settore sanitario.

Questa trasversalità, unita alla sempre maggiore pressione legata alla necessità di ridurre i costi associati all'assistenza sanitaria, ha sostenuto il crescente interesse per la Lean in ambito sanitario.

Nonostante la popolarità della Lean, solo in pochi casi sono stati mantenuti i promettenti risultati sperati.

Una chiara informazione che si ricava dagli studi condotti sull'implementazione della Lean in ambito sanitario è che spesso questa si limita a pochi progetti e iniziative isolate.

Fare Lean viene inteso infatti come l'introduzione di un insieme di strumenti e metodologie per migliorare i processi e aumentare l'efficienza ma, l’adozione dello spirito Lean originario richiede un cambiamento radicale nella cultura dell'organizzazione promuovendo il miglioramento continuo della qualità e radicando una mentalità basata sul problem solving tra il personale ad ogni livello.

Il Peso della Cultura Organizzativa

Introdurre veramente la Lean significa infatti guidare una Lean Transformation, agendo nel profondo della cultura organizzativa.

Arriviamo quindi ad un concetto di cui spesso parliamo senza avere ben chiaro di cosa si tratti.

Cosa è infatti la cultura organizzativa?

Secondo la definizione di Edgar H. Schein, la cultura organizzativa è

“l'insieme coerente di assunti fondamentali che un certo gruppo ha inventato, scoperto o sviluppato mentre imparava ad affrontare i problemi legati al suo adattamento esterno o alla sua integrazione interna, e che hanno funzionato in modo tale da essere considerati validi e quindi degni di essere insegnati ai nuovi membri come il modo corretto di percepire, pensare e sentire in relazione a tali problemi”.

E poiché ci stiamo occupando di organizzazioni sanitarie, il cui l'obiettivo è fornire la massima qualità e sicurezza per i pazienti, è utile concentrarsi sulla cultura della sicurezza del paziente (Patient Safety Culture), un sottoinsieme della cultura complessiva che si riferisce alla misura in cui queste convinzioni, valori, atteggiamenti e norme influenzano le azioni e i comportamenti in modo da supportare e promuovere la sicurezza del paziente.

Il termine Cultura della Sicurezza viene utilizzato per la prima volta a seguito del disastro di Chernobyl, per descrivere l’insieme delle condizioni che avevano consentito il verificarsi dell’evento.

In poche parole, garantire una sana Cultura della Sicurezza del Paziente negli ospedali, e in tutti i setting assistenziali, è di fondamentale importanza poiché è il presupposto che consente all'organizzazione di raggiungere il primo obiettivo fissato per la medicina: Primum Non Nocere.

Le principali organizzazioni internazionali impegnate a migliorare la qualità e la sicurezza dell'assistenza sanitaria, raccomandano di valutare la cultura della sicurezza dei pazienti. Sebbene si presenti come un concetto astratto, infatti la cultura può essere valutata e misurata.

L’Institute for Healthcare Improvement (IHI) in un suo White Paper, “Framework for Safe, Reliable and Effective Care”, sottolinea l’interconnessione tra cultura e apprendimento, e come queste si rafforzano a vicenda enfatizzando il ruolo della Leadership nell’influenzare una cultura sana.

L’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) ha incluso la necessità di misurare la cultura della sicurezza del paziente nelle organizzazioni sanitarie tra i primi 10 suggerimenti per migliorare la sicurezza del paziente e la Joint Commission International, già dal 2014, ha introdotto uno standard che richiede la valutazione regolare della cultura della sicurezza del paziente all'interno dell'organizzazione tra le attività richieste alla Leadership dell’ospedale (Manuale Standard Ospedalieri, 5a edizione).

Come riportato in un interessante Evidence Scan della Health Foundation (Measuring Safety Culture), esistono diversi strumenti che possono essere utilizzati nelle organizzazioni sanitarie per valutare la cultura della sicurezza.

Tra le più utilizzate c'è l'indagine sulla sicurezza dei pazienti sviluppata dall'AHRQ che valuta 12 dimensioni:

1. Apertura nella comunicazione

2. Feedback e comunicazione sugli errori

3. Frequenza della segnalazione degli eventi

4. Supporto alla gestione delle strutture per la sicurezza

5. Risposta non punitiva all'errore

6. Apprendimento organizzativo e miglioramento continuo

7. Percezione generale sulla sicurezza

8. Organizzazione del Personale

9. Azioni del supervisore che promuovono la sicurezza

10. Lavoro di squadra tra le unità della struttura

11. Lavoro di squadra all'interno dell’ospedale

12. Passaggi di informazione e consegne

Il percorso per raggiungere l'Alta Affidabilità

La cultura della sicurezza del paziente è uno dei tre pilastri che sostengono il cambiamento che le organizzazioni devono intraprendere per raggiungere l'Alta Affidabilità identificata da M. Chassin e J. Loeb nel loro articolo “High-Reliability Health Care: Getting There from Here”.

Per Organizzazione ad Alta Affidabilità (High Reliability Organization, HRO) si intende un'organizzazione che è riuscita a evitare catastrofi in un ambiente in cui sono prevedibili incidenti a causa di molteplici fattori di rischio e complessità delle operazioni.

In questo illuminante articolo, i due autori condividono i risultati di uno studio condotto per 2 anni insieme ad esperti di Alta Affidabilità. I risultati del loro studio, in estrema sintesi:

• Nessuna organizzazione sanitaria ha ad oggi raggiunto il livello di sicurezza auspicato e necessario.
• L’alta affidabilità, tuttavia, può essere appresa seguendo i principi e le pratiche dei settori che l’hanno raggiunta.
• Per raggiungere il livello di Alta Affidabilità cui aspirano, le organizzazioni sanitarie possono seguire un percorso di crescita graduale che prevedere l’introduzione di programmi e processi che possano sostenere un aumento incrementale dei livelli di sicurezza.

Dallo studio delle HRO emerge che gli aspetti che le caratterizzano sono essenzialmente:

1. L'impegno della Leadership verso un tasso di eventi avversi prevenibili pari a zero (Zero Harm)
2. L’elevato livello di cultura della sicurezza, che prevede la promozione di un clima basato sulla fiducia reciproca e sull’apprendimento continuo, e che pertanto incoraggia la segnalazione degli errori e l’apertura nella comunicazione.
3. L’utilizzo di metodologie definite Robust Process Improvement (RPI), che combinano Lean, Six Sigma e Change Management.

L'adozione dell’approccio Lean è perfettamente in linea con i principi che supportano il perseguimento dell'Alta Affidabilità.

Infatti, i fattori di successo per l'implementazione della Lean riportati in letteratura includono il ruolo attivo della leadership, così come il ruolo attivo dei dipendenti nell'individuare problematiche e soluzioni, reso possibile anche attraverso un efficace programma di formazione che trasferisca la conoscenza di strumenti e metodologie da utilizzare a tale scopo.

Molte attività di gestione Toyota, quali, andare a Gemba (ovvero, andare sul posto di lavoro per capire come questo viene svolto), il Leadership Standard Work, il Visual Management, consentire ai dipendenti di interrompere un processo per segnalare un problema (Stop the Line) e la continua ricerca del miglioramento continuo (Kaizen), sono vitali per plasmare la cultura di un'organizzazione e renderla sana e perfettamente allineata con l’obiettivo finale di fornire la migliore assistenza possibile.

Sappiamo che il cambiamento può avvenire anche quando non viene generato dall'alto, partendo dalla Leadership è sicuramente più rapido, efficace e duraturo.

Il Ruolo e le funzioni della leadership delle organizzazioni che tendono verso l’Alta Affidabilità sono sovrapponibili a quelli richiesti per l’introduzione della filosofia gestionale Lean:

1. Mantenere sempre l'attenzione su ciò che rappresenta valore per i pazienti
2. Stabilire delle priorità che siano in linea con la visione
3. Implementare il Lavoro Standard per i Leader
4. Investire sulle persone e sul loro ruolo nella risoluzione dei problemi
5. Creare una cultura in cui la comunicazione è aperta e basata sulla fiducia
6. Apprendere dagli errori
7. Prevedere un chiaro sistema di accountability
8. Utilizzare gli strumenti e i metodi del Toyota Production System (TPS) per migliorare i processi

9.    Perseguire incessantemente la perfezione.

Introdurre il pensiero Lean in un’organizzazione sanitaria, attraverso una reale e profonda trasformazione culturale, intendendola -come definito da J. Likert -

“una strategia per l’eccellenza operativa basata su valori chiaramente definiti per impegnare le persone nel migliorare continuamente la sicurezza, il morale, la qualità, il costo e la produttività”

non può che supportare il percorso verso una maggiore capacità di garantire la sicurezza del paziente.