A limitação para o cálculo de reajuste dos planos de saúde, com foco na faixa etária

Como funciona o reajuste dos valores dos planos de saúde? Essa foi uma das principais questões levantadas recentemente, por conta da visibilidade dada para o tema a partir do anúncio em junho. Comentamos em nosso LinkedIn sobre quais os tipos de reajuste nos contratos dos planos de saúde e as premissas para que ele seja estabelecido, se dando anualmente ou por mudança de faixa etária. Nesse texto, vamos comentar um pouco mais sobre os motivos pelos quais o reajuste se dê dessa maneira, especialmente quando se trata das mudanças relacionadas à faixa etária.

Atualmente, a Resolução Normativa no 565/2022 da Agência Nacional de Saúde (ANS) é que dispõe sobre as regras gerais e claras para a aplicação do referido tipo de reajuste, deixando claro como o fator etário impacta nas mudanças de faixa pecuniária, principalmente quando se trata da faixa a partir dos 59 anos. Fica clara a importância da ANS nesta equação, uma vez que a agência foca em garantir a sustentabilidade neste processo de reajuste – garantindo o funcionamento do sistema de saúde suplementar e a preservação dos direitos do consumidor, desde que os parâmetros estabelecidos sejam seguidos.

Apesar disso, a alta judicialização é constante neste assunto, uma vez que os beneficiários alegam que as cláusulas contratuais não são claras e os reajustes são abusivos, recorrendo ao Judiciário para afastar os reajustes, mesmo quando observadas as previsões da norma da ANS. Essa alta judicialização fez que esse assunto dos reajustes de faixa etária fosse afetado pelo rito de Recursos Repetitivos dos Tribunais Superiores. Um exemplo é o Tema Repetitivo nº. 952, julgado pelo STJ no final de 2016. Nele, foi debatida a validade da cláusula relacionada ao reajuste por faixa etária nos contratos individuais. A tese firmada reconheceu a aplicação dos reajustes de faixa etária, inclusive aos 59 anos de idade, desde que cumpridos os seguintes requisitos: (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

Outro julgamento relevante foi o Tema Repetitivo no. 1016, julgado em março de 2022, que versou acerca dos reajustes de faixa etária nos planos coletivos. A Tese Firmada nesse julgado vinculante foi no sentido de que a o entendimento fixado no Tema 952 do STJ, acima citado, se aplica aos contratos coletivos, apenas com ressalva de que o Código de Defesa do Consumidor não se às Operadoras de Auto-gestão. No mais, estabeleceu a correta intepretação do art. 3º, inciso II, da antiga Resolução Normativa nº 63/2003 da ANS, correspondente à atual Resolução Normativa nº 565/2022. O referido dispositivo discorre sobre o cálculo realizado para verificar se os percentuais de reajuste previstos no contrato estão distribuídos de forma adequada. Assim, restou definido que deve ser observado o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática. Logo, os consumidores não podem alegar abusividades nos reajustes fazendo a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.

Válido esclarecer que a norma estabelece que o valor da última faixa etária não deve exceder seis vezes o percentual da primeira faixa etária. Ademais, a variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não pode ultrapassar a variação entre a primeira e a sétima faixa etária.

Mesmo com as referidas teses firmadas pelos Tribunais Superiores, a judicialização de demandas sobre o tema segue alta, sobre a constante alegação de aplicação de reajustes desarrazoados.

Na prática temos decisões que verificam e aplicam os requisitos previstos nos julgados e nas normas da ANS, reconhecendo a validade dos reajustes. Paralelamente, temos decisões que, mesmo verificando o cumprimento das normas, entendem que a Operadora não comprovou a necessidade do reajuste aplicado, sendo determinada a realização de provas periciais atuariais e contábeis durante a instrução do processo ou na fase de liquidação de sentença das ações judiciais. Os julgados vinculantes do STJ trouxeram definições importantes, reconhecendo a validade das normas da ANS e estabelecendo requisitos para análise das previsões contratuais de reajuste. Porém, ainda não temos uma completa segurança jurídica sobre o assunto, pelo fato de as decisões estarem sujeitas à diversas interpretações e, consequentemente, serem objeto de constante judicialização.