O MODELO PARA QUEBRA DE PARADIGMA EM SAÚDE.

As formas de remuneração que se colocam como alternativa ao Fee for Service, por enquanto são: DRG, ABP e outras formas de remuneração por desempenho.

Para quem não está acostumado com os termos, Fee for Service é a forma de remuneração em que a fonte pagadora (SUS, Operadora de Planos de Saúde, Paciente Particular, etc.) paga o serviço de saúde conforme a utilização. Usou x, y, z para fazer algo, recebe uma conta para pagar pelo que foi feito com o preço de x, y e z.

Esta conta pode ser aberta, descrevendo item a item o que foi consumido, ou em forma de pacote (um preço fechado correspondendo ao atendimento e/ou procedimento), ou uma meia mozarela meia calabresa (nem toda aberta, nem toda pacote), conhecida pela maioria como reduzida (no SUS, diga-se de passagem, a maioria é deste tipo).

Fee for Service é a forma mais trabalhosa, porém mais justa, de remunerar por algo que é feito: diga-me e prove-me o que fez, justifique que era necessário ter sido feito, e eu lhe pago !

Contratualização do SUS, e as alternativas que estão sendo praticadas embrionariamente na saúde suplementar (DRG, ABP, etc.) são diferentes porque definem uma meta a ser cumprida, e estabelece uma mesada fixa se a meta for cumprida, que tira o foco de aferir caso a caso o que ocorreu. A meta geralmente é assistencial, relacionada a um volume de atendimento e/ou ao desfecho do atendimento (sucesso do tratamento) e/ou à consequência (maior ou menor) necessidade de recursos para reabilitação / recuperação do paciente.

Contratualização é uma coisa antiga que surgiu com o objetivo de aumentar a eficácia do empenho do dinheiro do SUS, ou seja, tentar fazer com que o dinheiro gasto pelo SUS na rede tivesse resultado melhor, e como efeito colateral ainda reduzir o custo administrativo de compor, apresentar, auditar …. as contas. Contratualização foi idealizada como a ‘salvação da lavoura’, ‘cantada em verso e prosa’ como um avanço na gestão do SUS, porque o Fee for Service obriga o serviço de saúde (e obrigou) a aumentar a eficiência (fazer mais, cada vez mais, para receber melhor remuneração), enquanto a contratualização iria obrigar o serviço de saúde a aumentar sua eficácia (não importa quanto ou como você faça, o que importa é que o resultado final seja melhor) !

Por exemplo: para pagamento de serviços ultra especializados e repetitivos de alta complexidade daria certo porque existe um volume significativo de procedimentos similares que poderiam ir se auto padronizado e melhorando o resultado final ao longo do tempo, mas em serviços de atenção primária e secundária, e nos serviços de alta complexidade não especializados (hospital geral que faz de tudo um pouco, desde inalação no pronto socorro até neurocirurgia) seria um fracasso. Como a maioria absoluta do atendimento SUS ocorre no segundo bloco mencionado … a contratualização fracassou …

O efeito colateral de reduzir o custo administrativo também não deu certo. Nunca foi possível deixar de compor as contas detalhadamente, porque elas são a base do reajuste na recontratualização: a única forma confiável do SUS aferir a produção dos serviços de saúde é recebendo AIHs, APACs e BPAs detalhadas – pedir relatórios de cumprimento de metas para os serviços de saúde sem consistir procedimento x cid x cbo x outras compatibilidades, convenhamos, seria ‘pedir para o lobo cuidar do galinheiro’. Para remeter uma conta todas estas consistências obrigatoriamente devem estar cumpridas, portanto, a base de dados de faturamento, com contas detalhadas, é a única informação realmente confiável que o SUS possui sobre produção, e é com base nelas que o reajuste da ‘mesada’ é discutido.

A história comprovou o que era esperado, o financiamento da saúde não é simples a ‘ponto de colocar tudo dentro de um mesmo balaio’ e estabelecer uma forma de remuneração que sirva para tudo – qualquer iniciativa neste sentido é ‘morte certa’!

O modelo de remuneração deve ter como pano de fundo apenas a necessidade da fonte pagadora de conter seus custos, e aumentar seu lucro – isso é fato, é real, e evidentemente qualquer um que esteja no seu lugar o faria. A operadora de planos de saúde (exceto a auto gestão) existe em função do lucro, não existe como guardiã da qualidade da assistência ao paciente (exceto a auto gestão). Não existe nenhum pecado nisso, mas é isso … os modelos de remuneração propostos na saúde suplementar só visam aumentar o lucro da fonte pagadora … simplesmente isso !