O Programa de Acreditação de Operadoras da ANS como um Modelo de Gestão para Sustentabilidade!

Modelo de Gestão de OPS:  Principal benefício do Programa de Acreditação estabelecido pela RN 507 da ANS

Por: Rosangela Catunda – CEO da A4Quality HealthCare

Fonte: Operadoras de plano de saúde [livro eletrônico] : como se preparar para acreditação / organizadora e autora Rosangela Catunda. -- Rio de Janeiro : A4 Quality Healthcare, 2022.

 A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS - publicou, em 4 de novembro de 2011, a Resolução Normativa nº 277 que instituiu o Programa de Acreditação de Operadoras de Planos de Saúde. O Programa, então inédito no Brasil, foi inspirado em modelos internacionais, dentre eles o programa americano de acreditação do NCQA: Health Plan Accreditation.

O programa estabelecido pela RN 277 teve como principal objetivo aumentar a qualidade da prestação dos serviços das operadoras de planos de saúde, por meio de critérios de avaliação que possibilitassem a identificação e solução de problemas por parte das Operadoras, com mais consistência, segurança e agilidade. Dessa forma, foram estabelecidos 147 itens, representando práticas específicas que as Operadoras deveriam seguir para obtenção da acreditação.

Segundo a ANS, além de incentivar a busca pela eficiência, o programa também procurava oferecer informação capaz de dar ao consumidor oportunidade de conhecer a qualidade dos serviços oferecidos pelas Operadoras de Plano de Saúde. Além disso, estimular a adoção das melhores práticas por parte das Operadoras, desenvolvendo no mercado condições para o estabelecimento de uma competição saudável.

Porém, o que vimos durante os primeiros anos que se seguiram ao lançamento do Programa de Acreditação estabelecido pela RN 277, foi a pouca adesão das operadoras. Durante os 4 primeiros anos, o número de Operadoras acreditadas não ultrapassava uma dezena, dentre as mais de mil existentes à época. Uma pesquisa[1] aplicada pela A4Quality no inicio de 2015 identificou como possível causa da baixa adesão, a falta de conhecimento do programa e dos benefícios e resultados que ele poderia trazer para as operadoras acreditadas.

Em novembro de 2016, a Diretoria de Desenvolvimento Setorial (DIDES) da ANS iniciou um grande esforço na agenda de inovação e qualidade, o que incluiu a revisão do Programa para atualização e melhor adequação dos requisitos e itens nele apresentados.

O processo de revisão foi extremamente participativo, em que foram convidadas todas as partes interessadas. Durante quase dois anos, foram realizadas discussões com diversos agentes do setor de Saúde Suplementar, num movimento completamente participativo e democrático de reflexões sobre a adequação dos itens, interpretação e sugestões de boas práticas a serem incorporadas na revisão do Programa de Acreditação.

A revisão do Programa, aprovada pela RN 452, trouxe uma série de benefícios e melhorias ao Programa de Acreditação original, o que está incentivando de maneira premente o ingresso e adesão de todo o setor.

Com o novo Programa de Acreditação estabelecido na RN 452, substituída em 2022 pela RN 507, ANS promoveu a melhoria da qualidade no setor de saúde suplementar estabelecendo uma “trilha da gestão”, permitindo que as Operadoras sigam uma jornada gradual de melhoria com o atingimento dos níveis de acreditação a cada momento da sua jornada em busca da excelência da gestão. Por outro lado, também possibilitou aos beneficiários, às grandes empresas contratantes e até mesmo aos investidores, critérios balizadores que diferenciam as operadoras que mantém uma gestão em busca da excelência.

Incentivos regulatórios incorporados ao Programa

Um dos maiores desafios dos defensores da implantação de melhores práticas de gestão é o convencimento das altas lideranças, de que é um caminho que vale à pena. Normalmente os questionamentos que se tem são relativos à dificuldade de se quantificar e medir os ganhos com o esforço dedicado das pessoas para alcance dessas melhorias.

Um dos incentivos regulatórios mais atrativos que a RN 507 trouxe para o setor, foi a possibilidade de redução do capital regulatório, associando os requisitos da RN 518 à própria acreditação.

Programa de acreditação como um sistema de gestão

É de fundamental importância que o Programa de Acreditação de Operadoras de Planos de Saúde estabelecido na RN 507 seja percebido como um Modelo de Sistema de Gestão específico para operadoras de planos de saúde, que querem demonstrar seu compromisso com a busca da excelência na gestão.

As quatro dimensões estabelecidas como os critérios de avaliação, complementadas pelos pré-requisitos de candidatura e pelos incentivos regulatórios, traduzem a relevância do Programa para a ANS.

Cada uma das 4 dimensões é composta por um conjunto de requisitos e cada requisito por um conjunto de itens. O que se verifica nas avaliações é a adequação e disseminação do escopo das práticas e a continuidade de 12 meses de implantação para confirmação do atendimento de cada um dos itens.

Como um sistema de gestão, o que se pretende com a implantação dos itens da RN 507 é a sustentabilidade da operadora, com a garantia da qualidade e segurança na prestação dos serviços.

Nesse contexto, o esquema a seguir resume a lógica que o modelo do Programa de Acreditação nos trouxe para implantação de um Sistema de Gestão numa Operadora de Planos de Saúde.

Tudo começa com as “escolhas” organizacionais, a partir da definição das suas estratégias e posicionamento de sucesso pretendido. O alcance desse sucesso é planejado com a definição das diretrizes de ordem superior, visão, missão, objetivos, recursos, indicadores e metas a serem cumpridas por todos na organização. O requisito 1.1 da dimensão 1 da RN 507 estabelece as práticas mínimas a serem observadas para o planejamento e gestão estratégica.

Com a definição e desdobramento das estratégias, é fundamental que sejam estabelecidas a estrutura de governança, responsabilidades, regras e políticas a serem cumpridas pelas partes interessadas, em todos os níveis hierárquicos, para que o caminho até o sucesso esteja dentro dos limites permitidos. Ou seja, o sucesso não pode ser alcançado “a qualquer custo”. Existem diretrizes, procedimentos, responsabilidades, regras que precisam ser observadas. As práticas de gestão para esse atendimento são dispostas no requisito 1.2 da dimensão 1.

A partir das estratégias e estruturas estabelecidas, as operadoras devem identificar, avaliar e tratar os riscos a que estão expostas, antes e durante o caminho até o sucesso pretendido, que na verdade se traduz pela jornada do dia-a-dia. A gestão de riscos é tema do requisito 1.6 da dimensão 1, e define que a operadora deve, no mínimo, ter um estrutura e metodologia de gestão de riscos para pontuar os itens essenciais do requisito.

Seguindo a mesma lógica do modelo da cadeia de valor de Michael Porter[2], os resultados de sustentabilidade são consequência de processos de apoio e processos principais bem estruturados. Os processos de apoio estão apresentados nos requisitos 1.3, 1.4, 1.5 e 1.8, que são respectivamente, gestão de pessoas, TI, segurança e privacidade das informações e gestão da qualidade. Todos esses processos de apoio devem ser muito bem estruturados para que os processos principais possam impactar positivamente os clientes e mercados e tragam retorno em resultados para a organização.

Os processos principais são representados pelas dimensões 2 e 3, gestão da rede e gestão da atenção à saúde. Na dimensão 2, a operadora é requerida a dimensionar a sua rede de forma a garantir o acesso adequado dos seus beneficiários aos serviços, de forma facilitada e de acordo com regras, regulamentos, e com a qualidade necessária.

A dimensão 3 trata da gestão da atenção à saúde. Nessa dimensão a operadora é solicitada a definir processos e práticas que assegurem qualidade e segurança no atendimentos aos seus beneficiários pela rede prestadora, seja essa rede própria ou terceirizada.

Com as boas práticas implantadas nos processos principais estabelecidos nas dimensões 2 e 3, a operadora assegura a melhoria dos resultados, tanto na perspectiva financeira para a operadora, quanto na visão dos clientes. O gerenciamento dos resultados econômicos-financeiros, que vem nos itens do requisito 1.7 – Sustentabilidade da operadora, associados aos resultados de satisfação dos clientes, que podem ser constatados na dimensão 4 – Experiência do beneficiário, retroalimentam o sistema de gestão, retornando informações para novas reflexões estratégicas e revisão de posicionamento de sucesso pretendido pelas lideranças da operadora. E o ciclo é reiniciado.

A partir dessa breve explanação de como a RN 507 está organizada e a lógica de um sistema de gestão, confirmamos que a excelência da gestão é um alvo móvel. A organização deve atuar continuamente nas melhorias e buscar sempre evoluir, de forma a alcançar resultados cada vez mais exigentes.

A busca da excelência é uma jornada, tem início mas não tem fim!

[1] Resultados da Pesquisa com Operadoras – A4Quality – Janeiro de 2015

[2] PORTER, M. Vantagem Competitiva. Rio de Janeiro: Campus, 1989