Previsibilidade Assistencial no mundo da Saúde Suplementar

Com a análise dos dados assistenciais, é possível provisionar os eventos futuros e, assim, garantir mais agilidade e saúde financeira à organização

 Por Andreson Mota, gerente comercial de produto - Operadoras de Plano de Saúde da MV

Uma das maiores facilidades que o beneficiário de plano de saúde possui é a agilidade para programar seu atendimento diretamente com o prestador de serviços. Basta que ele se dirija ao prestador desejado e, pronto, o atendimento já pode ser realizado. A exceção acontece apenas com cirurgias ou com exames de alta complexidade, por exemplo, que precisam do crivo da operadora para serem autorizados previamente. Do ponto de vista do usuário da instituição, essa é uma vantagem importante, mas, para a gestão da operadora, é cada vez mais desafiador organizar e prever os pagamentos devidos. É por isso que eu reforço: as operadoras devem se preocupar mais com a previsibilidade assistencial, já que sua falta afeta diretamente os custos da Saúde.

 Para entender melhor o conceito, é preciso lembrar que esse vai-e-vem das famosas guias do convênio médico acontece diariamente, com os mais de 48,4 milhões de beneficiários do sistema de Saúde Suplementar solicitando diferentes aprovações a cada minuto. Às vezes, esses pedidos são simples, como uma consulta médica, mas em outros momentos uma única internação no pronto-socorro pode levar à realização de vários eventos dentro de uma mesma solicitação. E a gestão da operadora só saberá disso quando o prestador cobrar pelos serviços. É aí que está o problema.

 Logo na abertura da palestra virtual que fiz no HIS - Healthcare Innovation Show 2021 , eu cito o exemplo de outras empresas que comercializam seguros para ilustrar bem a situação da operadora de Saúde hoje no Brasil. Pense que se uma pessoa com um seguro automotivo bater o carro, além de precisar pagar uma franquia, ele receberá um valor previamente acordado entre ele e a empresa, normalmente por meio de uma tabela como a Fipe. Com a Saúde não acontece bem assim, pois além de não haver valores limitadores na cobertura, os beneficiários costumam “bater o carro” mais de uma vez.

 Se nada mudar nessa dinâmica, a operadora de Saúde permanecerá sendo uma mera autorizadora de procedimentos a seus beneficiários, sem ter ideia do que e como está pagando por eles. E o pior: muitas vezes só se dará conta da quantidade de atendimentos e exames autorizados quando a cobrança começar a chegar 30, 40 ou 60 dias depois. 

 A previsibilidade assistencial é o movimento que vai ajudar a gestão da operadora a organizar e provisionar melhor o caixa futuro da organização. A iniciativa encontra respaldo em outros mercados, como nos bancos. Eu mesmo, que iniciei minha carreira no sistema financeiro, trabalhei muitos processos de análise de crédito e de investigação do comportamento financeiro dos clientes, mas nunca encontrei nada similar entre as operadoras de Saúde. E assim, a Saúde Suplementar no Brasil segue autorizando absolutamente tudo sem saber exatamente pelo que está pagando, quando será cobrada e, finalmente, se será cobrada - já que muitos beneficiários nem sequer realizam os exames autorizados.

 A boa notícia é que esse cenário pode ser modificado uma vez que a gestão da operadora tenha acesso à informação de seus clientes para saber quantos procedimentos está autorizando diariamente e quanto isso vai custar no futuro. Com a análise dos dados a partir de ferramentas de BI e do uso de um sistema de gestão, já é possível calcular o quanto está previsto gastar e receber mensalmente de acordo com a utilização dos beneficiários.

 Além disso, o sistema pode ajudar a mapear os beneficiários que estão desatualizados em seus exames preventivos, convidando-os a usar o plano de saúde e prevenir a ocorrência de eventos mais graves. Iniciativas assim permitem que a previsibilidade assistencial seja importante também para uma melhor gestão dos eventos, sempre com o propósito de evitar um mau desfecho clínico.

 Para descobrir como se beneficiar de tudo isso, a gestão da operadora não precisa necessariamente investir em inteligência artificial nem em big data. Um simples relatório estatístico consegue comparar bem os dados e ajudar a elaborar melhores processos de controle interno para provisionar os custos futuros. E com a previsibilidade assistencial em andamento, a jornada de cuidado do beneficiário pelo sistema tem tudo para ser mais ágil e assertiva, tanto para o cliente, quanto para a operadora em si.

 A partir daí já se pode, então, pensar no próximo passo: otimizar a tecnologia para extrair dela cenários cada vez mais preditivos, aplicando, de fato, uma medicina que prioriza a saúde - do cliente e das finanças da instituição.

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