Voando às cegas

Dois aviões comerciais, um 737-800 da Gol e um ATR-72 da Azul, quase colidiram sobre o Estado da Bahia nesse último domingo. Essas duas aeronaves juntas podem transportar até 250 passageiros e, segundo as notícias, essas aeronaves cruzaram-se no ar a uma distância de 200 pés (60 metros) quando a distância mínima estipulada pela Aeronáutica é de 1.000 pés (300 metros). A primeira providência da FAB foi afastar o Controlador de Tráfego Aéreo...

Quando leio essa notícia fico imaginando quantas foram as vezes que esse tipo de situação aconteceu, quantas aeronaves estiveram sob risco de colisão sobre nossas cabeças e quantas vezes eu, que frequentemente estou em uma dessas aeronaves, já passei por esse tipo de situação! E quantos Controladores foram afastados devido a ocorrências semelhantes à noticiada?

Não seria o caso de rever os procedimentos, sistemas e demais variáveis ao invés de afastar o profissional? Não importa o setor, se é aviação, manufatura, financeiro ou saúde. Quando existe uma situação de risco, a primeira providência é sempre o afastamento ou demissão do/dos profissional/profissionais que se envolveu/envolveram no ocorrido. É muito mais simples encontrar um “culpado”, um “bode espiatório” a assumir que existe uma oportunidade de melhoria nos processos e procedimentos. Será que algum dia o “modelo de gestão baseado na punição” vai dar lugar à revisão e melhoria de processos e controles a partir da notificação de situações de risco como a recentemente noticiada?

A cada vez que “punimos” um profissional envolvido em uma situação de risco, aumentamos o fator desmotivador para que outros profissionais reportem futuras situações semelhantes – que certamente ocorrerão caso não haja uma revisão nos processos e procedimentos.

Fazendo um paralelo dessa situação com o nosso sistema de saúde, quantas foram as situações de risco enfrentadas por pacientes internados nos nossos hospitais? Quantas medicações foram prescritas em dosagens não recomendadas e ministradas aos pacientes internados? E quantas foram notificadas? O que estamos fazendo para evitar que isso ocorra?

Segundo o relatório “To Err Is Human” do Institute of Medicine nos EUA (www.iom.edu), pelo menos 44.000 pessoas morrem nos hospitais americanos todos os anos devido a procedimentos que poderiam ser evitados. O número de mortes causadas por erros que poderiam ser evitados é maior que o número de mortes atribuído a acidentes de carros e cancer de mama nos EUA.  Dessas 44.000 mortes, 7.000 são atribuídas exclusivamente a eventos relacionados a medicamentos (13,9% inadequação às funções renal ou hepática, 12,1% relacioandas a histórico de alergias, 11,4% medicação incorreta e 11,1% dosagem incorreta).

De acordo com um outro estudo realizado pelo Governo da Espanha, assinado em conjunto pela Universidade Miguel Hernández e pela Secretaria General de Sanidad do Ministerio de Sanidad da Espanha, 3,47%  das internações sofrem algum tipo de “evento adverso relacionado a medicamentos”.

Eventos adversos relacionados a medicamentos acontecem em todos os hospitais nos quatro cantos do mundo. Esses eventos devem ser reportados e notificados com o objetivo de se melhorar os controles, buscando a redução do número dessas ocorrências. Se continuarmos a afastar ou punir nossos profissionais de saúde a cada evento ocorrido, estaremos incentivando a sub notificação dessas ocorrências e, consequentemente, perdendo a oportunidade de efetivamente melhorar a qualidade da nossa assistência.

Está na hora de mudar o modelo punitivo de gestão para o modelo de busca contínua pela melhoria dos processos. Todos estamos sujeitos a ser um dos passageiros em alguma aeronave em rota de colisão ou ser um paciente internado em algum dos nossos hospitais.