文：郭庭昱｜財訊雙週刊 第513期

曾幾何時，外科手術室變得不再刀光血影，無菌區內，所有醫護人員不再全神關注著病人，反而專注地盯著螢幕。過去，備血（供病人輸血）是手術室的標準配備；現在，很多手術已經不再需要備血。

一般的內視鏡手術，主刀醫師雙手握著20、30公分的器械，伸入直徑約1公分的傷口，藉著手指操作器械前端的鑷子、刀、電燒夾來開刀；使用達文西手術系統（da Vinci Xi System）的主刀醫師，更是退到無菌區外，埋首螢幕前，手腳並用、獨立完成所有的切除及止血工作…。

「出血少、傷口小」，是所有手術病人共同的希望，能夠達到這樣標準的，都稱做微創手術，要做到傷口小，必須將內視鏡伸入體內，將影像傳出來在螢幕放大，手術才能進行，因此也叫作內視鏡或腹腔鏡手術。

顛覆手術想像 醫師視角變大
病患傷口變小、出血少

為了縮短身體上幾公分、甚至十幾公分的傷口，人類已經付出幾十年的努力。1990年是內視鏡手術元年，陸續有台灣醫師到美國舊金山學習，建議醫院加入內視鏡、超音波設備，台大權威外科名醫陳楷模當年曾評論這種新技術：「不需要超音波，嘸效啦，用手摸卡準！」這話一點也不錯，那個年代影像解析度不好，看不清楚；病人常因疼痛就醫，發現腫瘤已經是晚期，當然用手摸得到。然而，1990年卻是開啟內視鏡技術的起點，沒有加入就失去參與手術大革命的機會。

現在時空背景不一樣，預防醫學更進步，癌症病人都是早期、甚至於零期，當然需要解析度更好的影像，更精準的開刀，「傳統的開腹手術，是大傷口、小視野；現在是小傷口、大視野」，開刀經驗超過30年、台北醫學大學附設醫院院長陳瑞杰一句話點出手術的進化。

「以前，做傳統的肝葉切除手術，會失血500到1000CC；採用達文西或內視鏡，出血量不到100CC。達文西手術時間比傳統長一倍，但出血量比內視鏡更少一點，這是因為手術過程會很仔細的止血」，陳瑞杰用實例講解傳統、內視鏡、達文西手術三者的差別。

NASA、矽谷催化醫療革命
遠距機械手臂 造就直覺外科公司

就像那句老話「科技始終來自人性」，內視鏡手術固然對病人好，但是手術醫師長時間站立，一旦目標在身體深處，醫師必須配合做出種種不符合人體工學的動作，例如單腳站立、彎腰、趴著，但兩隻手卻要穩穩地握住器械，才能完成手術。加上眼睛疲累、手部穩定都是50歲以上醫師的天敵，直覺手術公司（Intuitive Surgical）的達文西系統問世，以機械手臂提升精準度，配合放大10到12倍的體內3D影像，的確讓醫師驚豔。

令人想不到的是，達文西的創新並非來自醫界，而是遙遠的外太空。70年代，NASA（美國太空總署）執行太空任務，設想太空人萬一需要緊急手術，例如切除盲腸，何不讓醫師藉著遠距視訊操縱機器人手臂，執行一場萬里之外的外太空的手術？這，就是機械手臂技術的起源，也造就今日的直覺手術公司。

80年代晚期，美國國防部也想利用遠距機器人手術，來替在外打仗的美國大兵治傷，除了提高軍醫的安全，也降低戰地醫務的成本，這項技術最後轉到Computer Motion公司，2003年被直覺手術併購，這家位在矽谷Sunnyvale、距離蘋果及臉書不遠的公司，網羅來自精密機械、醫學、商業、募資、法律等各界高手加入，至今已經發表到第四代的產品。

就如同汽車業的鋼鐵人特斯拉（Tesla），從NASA取經加入大量高科技點子，研發電動車，把汽車業的研發重鎮從底特律移轉到矽谷；直覺手術也非常擅長整合跨領域科技，長期與史丹佛大學合作，把外科醫師操刀的直覺，與精準的機械動作結合，全世界達文西機台的活動都記錄在雲端，耗材也統一由總公司控制，客戶動向一清二楚，這可不是一家傳統的醫材公司，已經融入濃濃的矽谷風格，從矽谷吹起的外科手術新革命，正將手術用機器人推向另一個高峰。

研究機構WinterGreen Research報告指出，2014年手術用的機械手臂市場約32億美元，隨著各類專用設備、器械問世，手術用機器人將從目前的大型開放手術，進入人體更微小的器官，預計到2021年，市場將成長到200億美元，複合年成長率接近三成。

應用範圍擴大，年成長30％
五年後市場規模達200億美元

《財富》（Fortune）也報導，目前美國手術中有15％採用機械手臂，預計未來五年內將達到30％；全世界又走在美國之後，目前只有5~10％的手術使用機械手臂執行，未來還有很大的成長空間。

今年8月，英國牛津的醫療團隊，利用機械手臂進行全球首宗眼球手術，為病人移除只有0.001公分厚的薄膜，讓他恢復視力，這樣精細的手術，再次向世人宣告，精密機械將在手術上占有一席之地，包括頭頸、骨科、牙科、腦部手術專用的機械手臂，正在蓬勃地研發中。

達文西系統是使用最廣泛的機械手臂，去年，全球共執行65萬例的開刀，以婦科手術占比最高、第二名是泌尿、一般外科緊追在後。自從2009年達文西推出Si系列，操作精準大受好評，裝機量逐年上升，到2015年底，全球達文西系統已超過3,500台。美國一直是最大的市場，台灣目前裝機也達到30台；雖然直覺手術也面臨各類醫療糾紛，但發展前景被高度看好，達文西系統已成各大醫院優先採購醫材，開啟了各大醫院的軍備競賽。

「達文西這家公司實在太會行銷，很多病人指定要做這種手術，」醫院高層指出，不買機器病人就跑掉，花一億元去買，每年維修還要3、400萬元，醫院能否回本？沒有人敢講，據私下估計，重金迎娶達文西進門後，每年至少要動200刀，才能打平，「大部分醫院應該都沒辦法賺錢」，了解醫材及財務的業者這麼說。

RTR4GM7MPhoto Credit: Reuters/達志影像

醫療軍備競賽起跑
維護費驚人 買不買都後悔！

「不買達文西會後悔，買了會更後悔！」一位醫師說了真心話，醫院既然砸大錢買這麼貴的設備，醫師就有壓力向病人推薦，有時「殺雞用牛刀」，明明一個小手術，內視鏡就可以做得很好，卻花了20~30萬元去做。

「現在所有的手術，還沒有一種是只有達文西可以做、人不能做的，」秀傳醫院泌尿外科主任吳其翔指出，達文西的確有它的好處，醫師也比較省力。以泌尿科、前列腺手術來說，微創和達文西在手術癒後效果一樣，但是在尿失禁、性功能方面，達文西好一點，統計上大約差2~5％，沒有顯著的意義。「你生病，有錢選達文西OK；如果沒有錢，不一定要為了達文西而達文西，最重要的還是醫師，」因為是醫師在開刀、不是達文西，吳其翔給了很中肯的建議。

最矛盾、也最鮮明的例子，是衛生署前署長楊志良去年3月曾重批，醫院花大錢去買達文西軍備競賽，卻不努力解決內、外、婦、兒、急診人力不足的「五大皆空」困境，沒想到後來他去開攝護腺癌，就是用三總的達文西來割除。

其實，達文西與傳統內視鏡微創手術最大的差別是，機器手臂有七個自由度的動作，接觸器官最前端的手術器械可做270度旋轉，靈活度大增，用在血管、尿道縫合特別方便，尤其是手術位置在骨盆腔深處的攝護腺、婦科、腎臟、直腸，不管是美國或台灣，泌尿、婦科占達文西手術都超過六成，也造就台北醫學大學附設醫院婦產部部長劉偉民這樣的達文西名醫。

「競爭者們」摩拳擦掌
醫療科技不可擋 國際大廠紛投入

然而，對病人來說，幾公分的傷口、幾％的功能差異，都要跟著自己一輩子，願意為此花多少錢，見人見智。陳瑞杰說，最近開始頻繁進醫院的是嬰兒潮世代，他們都願意對自己好，只要能盡快出院，不在乎多付錢，也會口耳相傳介紹朋友，台灣國民所得已經兩萬多美元，很多人花得起。劉偉民也觀察到，不少選用達文西的病人，是住在健保房，「代表他們不一定很有錢，」而是用總成本的觀念，不用請看護，早一點出院，回到工作崗位、或照顧家人，經濟利益不見得比手術費用少。

其實，在美國開刀本來就貴，一次台幣20~30萬元的達文西手術，並不比內視鏡貴多少，不像台灣，因為健保給付的關係，會覺得價差特別大，以子宮切除手術為例，傳統手術不用錢，腹腔鏡約1、2萬元耗材，達文西收費高達20到25萬元，即使如此，要請劉偉民做達文西手術的患者，平均還要排隊一個月。

高階醫材的普及，除了與健保、也和國民所得、價值觀有關。你到底願意花多少錢醫療？各國國情大不相同，根據WHO（世界衛生組織）統計，2014年美國人醫療支出占GDP比率高達17.3％，每人平均支出9,328美元、醫材支出414美元，均居全球之冠。相同的指標在台灣，則是占GDP6.3％、醫療支出1,419美元、醫材75美元，大約只有美國人的兩成，加上健保的差異，自然覺得達文西高價，但願意花錢者也不在少數。

就趨勢來看，科技入侵醫材已經勢不可擋，開啟更大的治癒空間，雖然達文西在前面跑，但競爭者們個個來頭不小。醫材業龍頭嬌生，與谷歌母公司Alphabet合資成立Verb Surgical，以機器人、先進影像、機器學習、大數據等，切入微創手術市場，以Alphabet在人工智慧、自駕車的能耐，Verb雖然沒有公布產品，但動向備受關注。

靠大量併購成為全球第二大醫材廠的美敦力（Medtronic），也將組合過去併購的Mazor、Covidien、Smith & Nephew，發展與達文西抗衡的系統，預計2018年在印度推出產品，策略上瞄準了低價、大量、相對低的審查門檻。

另一家加拿大的TransEnterix，曾併購Sofar Spa旗下SurgiBot，產品最近被美國FDA駁回，但公司另一台機械手臂ALF-X已經通過歐盟CE的醫材認證，在米蘭賣出，機器及耗材都比達文西便宜，產品的四支手臂各有一機台，和達文西四支手臂都在同一機台不一樣，以機器視覺及觸覺為賣點。值得注意的是，對生技業涉入很深的潤泰集團總裁尹衍樑也有興趣，可能會引進。

就連資訊大廠三星，也早就祕密研發中，部門負責人私下對試用的醫師說以後不會只有達文西一家獨大，三星已蓄勢待發，不管是財團、醫材廠、還有更多利基型小公司，都緊鑼密鼓研發中。一位經常受邀試用手術機器的名醫透露，「未來五年內，會有更多機械手臂手術上市」。新技術問世，除了更專業、精準，還可以延長外科醫師的動刀年齡，因為機械手臂可消除手抖，70歲都可以動刀，解決人才荒的難題。

台灣的機會在哪裡？
精密機械及醫材業備戰新商機

科技的進步無止盡，採訪過程中，幾位醫師、管理者都指出，「你在十幾年前會想到手機會變成這樣嗎？」在外科醫師的眼中，iPhone比手術機器人更精密、更難做，台商都做得出來，科技大公司的實力不容小看，只是他們以前看不上這塊小市場。

「把早期的達文西手臂拆開來看，其實和台灣機械展看到的線性滑軌、線性馬達差不多」，去年才參觀直覺手術的法人說。生產出全球最小微型線性滑軌的直得科技總經理許明哲，十多年前也曾參訪直覺手術，對方還提出代工要求，但因「單量太小、只提供零件的一小部分，真正的技術都在那家公司手上」而作罷。

從財務報表來看，直覺手術的毛利率高達70％，每年投入營業額8％以上作為研發，侵入體內的耗材只能使用十次，一位受邀去「試機」的醫師，直擊到最精密的耗材，其實都在總部製造，並沒有代工的機會。但是，醫療用機械手臂是趨勢，就不會只有一家公司壟斷，台灣在精密機械及醫材業已經萌芽，商機正在醞釀中。

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責任編輯：翁世航
核稿編輯：楊之瑜