ASEGURANDO LOS RESULTADOS DE LOS EQUIPOS POCT

Clara Morales Camargo.

Introducción

El aporte del laboratorio al cuidado de la salud se debe centrar en la “garantía de la calidad” de los resultados y esta incluye la oportunidad de la atención, que se optimiza con la implementación de tecnologías POCT (Point off care testing) (Análisis realizados cerca del paciente).

Siendo el laboratorio clínico, una parte fundamental del proceso de atención en salud, se debería implementar y mantener un sistema de gestión para asegurar la calidad de los resultados emitidos. Para lograr este propósito, contamos con la Norma ISO 15189, (1) cuya nueva versión 2022 se enfoca en “promover el bienestar del paciente”, y adicionalmente incluye los requisitos aplicables a los sistemas POCT; dejando obsoleta la Norma ISO 22870 que estaba exclusivamente dirigida a estas tecnologías, pero no era tan amplia.

Tenemos que considerar entonces que los requisitos a cumplir para asegurar los resultados con estas tecnologías de vanguardia ahora son más complejos e incluyen retos como el establecimiento de procesos para la selección del equipo adecuado, la verificación del equipo seleccionado, la implementación de un programa de control de calidad interno y la participación en un programa de control de calidad externo acreditado bajo los estándares de la ISO/IEC 17043 (4) entre otros.

La metodología POCT es un gran recurso para garantizar la oportunidad de respuesta por parte del laboratorio, que además ayuda a disminuir las causas potenciales del error, porque al ser ejecutado al pie del paciente, no requiere transporte de muestras ni conservación de estas antes del procesamiento; pero se deben considerar también las fases del proceso “Preanalítica, Analítica y Postanalítica” de la misma forma que en el laboratorio central. En cuanto a la fase Preanalítica no podemos controlar algunos aspectos como la preparación del paciente, por tratarse generalmente de atención de urgencias y en cualquier hora del día o la noche, también es muy difícil garantizar la gestión adecuada de las ordenes médicas verbales; pero si se deben controlar los demás factores que están incluidos en esta fase, como la correcta identificación del paciente, adicionalmente la identificación correcta del operador y la hora de la toma de la muestra y obtención del resultado, datos que deben quedar registrados. En cuanto a la fase Post analítica es de suma importancia el registro de los resultados en un software, que permita hacer el seguimiento a través de la historia clínica del paciente.

Cuando hablamos de POCT, estamos planteando la alternativa de atención del paciente por parte de personal “sin formación” en laboratorio; que adicionalmente manejará estos equipos, sin la concentración exclusiva, porque el proceso hará parte de múltiples tareas dentro de la atención urgente como son: i. la atención en ambulancias, ii. la atención en consultorios y iii. La atención en droguerías, entre otros, bajo la presión de una atención rápida y muchas veces en condiciones que están muy alejadas de un entorno adecuado y seguro, como sería el ámbito del laboratorio. En casos especiales como en atención en zonas rurales, pueden ser operados por personal “no profesional” bajo la dirección del médico tratante, que incluso se puede hacer de manera virtual.

El plan para implementar un programa de POCT debe incluir:

1. La selección del equipo, acorde con el proceso de compras definido en el sistema de gestión del laboratorio.
2. La verificación del equipo antes de su puesta en uso, con aplicación de protocolos definidos para el equipamiento, incluyendo la comparación del desempeño del equipo POCT con la tecnología instalada en el laboratorio central, para correlacionar los resultados del nuevo método con el ya existente, o con el de referencia usado en el laboratorio, para una evaluación de la exactitud.
3. La gestión de la calibración, si aplica.
4. El establecimiento de un programa de control de calidad interno (1) y la participación en un programa de control de calidad externo, bajo los estándares de la ISO-IEC 17043 (4)
5. La gestión de suministros, incluyendo los consumibles y repuestos que se deben tener en reserva, así como el plan de reposición y mantenimientos preventivos y correctivos
6. El establecimiento de un programa de formación y entrenamiento al personal que va a manejar los equipos, incluyendo la definición de responsabilidades, estableciendo quien se encargara de revisar, almacenar e informar los resultados; teniendo en cuenta que la garantía de la validez de un resultado está basada, entre otros, en la competencia del personal que desempeña la labor.
7. La gestión del desecho adecuado de los reactivos, consumibles y el equipo mismo, cuando sea necesario.
8. El manejo de los riesgos, como parte del sistema de gestión, que debe implementar el laboratorio (2,3)

Selección del equipo

Para asegurar que este proceso logre el efecto esperado, en primer lugar, se deben plantear algunos puntos clave incluidos en el uso previsto:

1. El grupo poblacional que se va a atender
2. Las patologías que pueden ser detectadas en la población objeto
3. Si son para tamizaje, para diagnóstico o para monitoreo
4. El programa está planeado para manejo en un sitio fijo tal como un consultorio o droguería, o en sitio móvil como ambulancias, campañas, brigadas, atención a zonas de desastre, entre otros
5. A que altura van a ser usados, para evitar afectaciones del sistema operativo o determinar los factores de corrección a que haya lugar
6. Que personal se va a encargar de su manipulación,
7. A que laboratorio va a estar asociado, y
8. Posibilidad de conectividad al software de la entidad que coordina su uso, entre otros.

El punto 7 es de suma importancia, la norma define que siempre la tecnología POCT debe estar operando bajo un sistema de gestión liderado por un laboratorio clínico, pues se debe contar con la competencia técnica para la gestión de este.

El laboratorio es responsable de la gestión de la calibración, si aplica, del mantenimiento; de la gestión de suministros incluyendo reactivos y consumibles con el estudio de costos tal como se aplica para los equipos del laboratorio central, también debe definir y gestionar los indicadores de desempeño del equipo, incluyendo el cumplimiento de los tiempos de respuesta, la exactitud de los resultados obtenidos y la necesidad de confirmaciones de resultados dudosos; para esto se considera que el coordinador del programa debe establecer un protocolo para situaciones o áreas donde no es posible realizar de forma inmediata una comprobación mediante repetición de las pruebas cuando sea necesario (7).

Verificación del equipo

Antes de poner el equipo en servicio, se debe seguir un protocolo de verificación de acuerdo con las características previamente definidas para su selección y las validadas por el fabricante, estas son, entre otras:

• El uso previsto

• La estabilidad de los reactivos

• El tipo y disponibilidad de muestra requerida

• Las limitaciones del método

• Las interferencias

• La precisión, exactitud y linealidad requeridas para las mediciones cuantitativas

• La sensibilidad y especificidad para los métodos cualitativos

• La comparación con los métodos del laboratorio central

Si el equipo es para una determinación cuantitativa, o de alta complejidad, se puede aplicar la guía de la EP15A del CLSI y si es para una determinación cualitativa la guía EP 12 A, tal como se aplican en el laboratorio central, si aplica.

Allison A. Venner et al, (7) proponen un modelo de verificación de acuerdo con la complejidad del equipo, que es fácilmente aplicable a los diferentes sistemas de POCT. La propuesta consiste en definir si el proceso de verificación será aplicado a sistemas de baja, moderada o alta complejidad; esta propuesta plantea un protocolo mínimo y un protocolo óptimo para la verificación de cada sistema y un protocolo de verificación continua para cuando se debe remplazar algún equipo o ampliar el programa con más equipos en la institución, a través de un modelo más simple.

El laboratorio de sebe encargar de planificar y ejecutar la verificación y elaborar los informes que se deben conservar durante el tiempo de vida del equipo.

Siempre se debe establecer el comparativo con los resultados obtenidos por el laboratorio central, para determinar la precisión, exactitud, límite de detección, rango de linealidad de las pruebas y rango analítico, entre otros.

Se debe prestar especial atención a la precisión expresada como coeficiente de variación en los puntos de decisión clínica.

La concordancia clínica para los métodos cualitativos se puede analizar a través de tablas de contingencia que permiten verificar la especificidad y la sensibilidad del método, aunque son también aplicables las curvas ROC para expresar la medida de exactitud global.

Calibración

Cuando aplica, la calibración de los equipos POCT el laboratorio debe ceñirse a las indicaciones de fabricante, en cuanto a la frecuencia de la calibración, la conservación y adecuado uso de los calibradores, el tipo de calibración y si es posible la conservación de la lectura de señal del calibrador para ratificar su correcto funcionamiento.

Tanto si se calibra el equipo, como en el caso de los que no permiten calibración por el usuario, se debería verificar el estado de la calibración a través de verificadores de calibración o materiales de control apropiados, pero también es de gran utilidad el procesamiento de muestras conocidas de pacientes para evitar posibles inconsistencias por la falta de conmutabilidad del material de verificación o de control; siempre y cuando el estado de conservación de muestras lo permita. Este procedimiento debe hacerse:

1. Cuando hay cambio de lote de reactivo a menos que se demuestre que la diferencia entre lotes no afecta los resultados de los pacientes.

2. Después de un mantenimiento, sea preventivo o correctivo.

3. Con la frecuencia que indica el fabricante.

4. Cuando se detectan fallas en el control de calidad y el análisis de causas lo indica.

La información documentada de este proceso se debe conservar y controlar por parte del laboratorio.

Programa de mantenimiento

El laboratorio debe establecer un programa de mantenimiento preventivo de acuerdo con las instrucciones del fabricante y registrar tanto los mantenimientos preventivos como los correctivos a que haya lugar.

El calendario de mantenimientos debería hacer parte de la gestión del coordinador del programa y poder alertar cuando se ha pasado el preventivo para evitar liberar resultados en un equipo que no está en óptimas condiciones de uso.

Garantía de la calidad del resultado

Se debe establecer un programa de control de calidad interno y externo, dirigido y gestionado por un laboratorio clínico, independientemente de la dificultad para conseguir material de control que sea conmutable y estable.

La conmutabilidad del material de control para POCT es una característica muy difícil de cumplir porque la muestra requerida en muchos sistemas es sangre total y muchos de estos equipos no están validados para la determinación en plasma o suero.

La propuesta de un control de calidad en tiempo real basado en los resultados de los pacientes resulta una alternativa aplicable a esta tecnología; desde luego tiene varios inconvenientes y como lo plantean muchos autores se puede considerar como un respaldo al control interno realizado con materiales de control. (7,8,9,10,11)

Para aplicar esta metodología de control, en primer lugar, se debe garantizar un sistema informático en el cual todos los resultados obtenidos en los diferentes equipos POCT sean incluidos, para posteriormente hacer una selección de los datos a considerar; por tanto, este software debe permitir gestionar información básica como edad, sexo y valores de referencia. (9)

Aplicando la metodología PBRTQC podemos comparar las medias móviles de los resultados obtenidos en POCT en el día a día y después de definir los límites de truncamiento, que puede ser a través de los intervalos de referencia o niveles de decisión clínica; se puede aplicar el algoritmo de Bull que es el más citado (6,7,8,9,10) por muchos autores y verificar el desempeño del equipo.

Los ajustes de configuración del PBRTQC se pueden dividir en 3 partes: a) criterios de inclusión y exclusión, b) algoritmo de cálculo y c) los límites de control. Esta metodología plantea incluir los resultados de los pacientes que el laboratorio defina, pueden ser resultados “normales” de pacientes de determinadas edades, buscando lograr una distribución normal o gaussiana; como propuso Hoffmann, el intervalo de referencia puede ser tomado como límite de truncamiento en un enfoque de “media de la normalidad” basado en que la variabilidad estadística de los resultados de un subgrupo poblacional podría ser menor que la variabilidad de todos los resultados.(6)

Para el cálculo de la PBRTQC se han descrito varios algoritmos, cada uno de los cuales tienen características diferentes y un desempeño distinto. Los algoritmos más aplicados e implementados en la práctica se basan en las medias y las medianas de los bloques de resultados (con o sin transformaciones), el promedio móvil ponderado exponencialmente (EWMA) y el algoritmo de Bull, un tipo especializado de promedio móvil ponderado (MA) muy común en hematología. (6, 7) El tamaño de la muestra o tamaño de bloque (o longitud de filtro) se ha fijado en 50 muestras como “bloque optimo” de acuerdo con los estudios de Fleming y Katayev. (6)

Esta propuesta de control interno no está muy difundida, aunque tiene grandes ventajas como la garantía de conmutabilidad de las muestras, la disminución en costos de control pues al estar implementada se puede disminuir la frecuencia del control interno, lo que disminuye costos de materiales de control, pero requiere un software robusto y la experticia estadística para definir las herramientas de implementación.

La participación en un programa de Control de calidad externo es otro requisito que ofrece ciertas dificultades por la misma causa de falta de material de control conmutable, sin embargo, hay programas acreditados bajo los estándares de la ISO/IEC 17043 lo que permite una comparación de resultados de los participantes bajo los modelos estadísticos de la ISO 13485, una frecuencia adecuada para las necesidades del programa de POCT en el laboratorio y un acompañamiento para la toma de acciones en caso necesario.

Si no hay disponible en el mercado ningún programa que se ajuste a las necesidades, se debe procurar establecer un programa de Inter comparación con otros usuarios que empleen la misma tecnología, incluso se pueden llegar a implementar en laboratorios que pertenecen al mismo grupo empresarial, pero para aquellos que no tienen con quien compartir información, puede aplicar un desarrollo con apoyo del proveedor de la tecnología, proponiendo que a través de un proveedor de ensayos de aptitud que cuente con un software para gestionar la información, se plantee esta opción.

Tenemos claro también que el médico está totalmente orientado y concentrado a la atención de las patologías, por esta razón no sería de su competencia aplicar este tipo de programas, por esa razón siempre un laboratorio clínico debe estar encargado del control de calidad y su gestión

También dentro de la garantía de la calidad, se deben considerar los errores frecuentes en la fase analítica, que deben ser gestionados a través del proceso de riesgos, los más comunes son:

• Control de calidad inadecuado para el propósito clínico del resultado.

• Manipulación incorrecta de reactivos, calibradores y controles.

• Falta de calibración de acuerdo con lo definido

• Falta de formación del operador.

• Desconocimiento de errores en el equipo.

• Fuente de alimentación inestable.

• Mantenimiento incorrecto del analizador de medida.

Formación y competencia del personal

Para el programa de POCT, el laboratorio debe definir un “director del programa”, quien se debe encargar de establecer y gestionar el programa de formación, entrenamiento, reentrenamiento y calificación de operadores.

Todos los operadores, incluyendo médicos, enfermeras, operadores rurales, personal de ambulancias, socorristas y demás, deben estar dispuestos a someterse a la gestión de entrenamiento, reentrenamiento y calificación definidas por el laboratorio.

Para demostrar y mantener su competencia, no solamente el entrenamiento en la operación del equipo garantiza su adecuado manejo, por tanto, se debe considerar un programa que incluya:

1. Funcionamiento del equipo
2. Detección de fallas que deben ser reportadas al director o coordinador para su gestión
3. Interpretación de errores y alertas que emite el equipo
4. Situaciones que invalidan un resultado
5. Aceptación o rechazo de muestras inadecuadas
6. Explicación del programa de control de calidad interno que debe ser ejecutado por el operador, pero gestionado por el laboratorio.
7. Información de los resultados del control de calidad externo, si aplica.
8. Manejo del sistema informático a donde deben ser registrados los resultados, identificándolos como POCT.
9. Proceso para modificar resultados en el sistema, en caso de detección de un error o situación que amerite repetir la determinación
10. Interpretación de resultados atípicos
11. Desecho de muestras o materiales consumibles
12. Gestión de trabajo no conforme

El laboratorio debe establecer un plan de reentrenamiento y calificación del personal, con base en la medición de indicadores que aseguren la competencia de los operadores.

Uno de los indicadores que se podría considerar, corresponde al comparativo del resultado POCT con el obtenido en el laboratorio central. Para lograr una adecuada comparación, se debería incluir un amplio estudio con muestras de pacientes de diferentes grupos poblacionales, como parte de la verificación del equipo antes de su puesta en servicio; para determinar la brecha entre los dos métodos y adicionalmente sirve para plantear los límites que se van a establecer en el control de calidad interno con base en los resultados de los pacientes, si se implementa. Este indicador también me ayuda a identificar fallas en el equipo además de la necesidad de reentrenamiento de los operadores.

En la calificación de los operadores se debe incluir:

1. La observación directa del procesamiento de muestras, incluyendo, si procede, la preparación del paciente.
2. El manejo de la muestra.
3. Las acciones que seguir en caso de accidentes como pinchazos con agujas o exposición a agentes infecciosos por cualquier mecanismo.
4. La supervisión del informe.
5. El registro y/o almacenamiento de resultados.
6. El manejo de alarmas.
7. La resolución de problemas.

Cuando sea apropiado se deben revisar resultados de pacientes, resultados del control de calidad analítico, programas de control de calidad externo y los registros de mantenimientos preventivos y correctivos, en compañía de los operadores.

También se recomienda establecer la observación directa de los mantenimientos o funciones de chequeo, realizadas en los sistemas.

Los registros de entrenamiento, reentrenamiento y calificación de operadores deben ser controlados dentro del sistema de gestión del laboratorio que dirige el programa.

Reporte de resultados

El registro de los resultados de POCT debe ser claramente identificado, para hacer notar que provienen de tecnología POCT, porque generalmente son diferentes a los obtenidos en el laboratorio central.

Esta información debe ser claramente explicada al usuario para no generar confusión.

El ideal es contar con un sistema informático que centralice los resultados de los pacientes para evitar pérdida de información y para buscar implementar un control de calidad interno a partir de los resultados obtenidos de los pacientes.

Una de las no conformidades más comúnmente observadas es la dificultad de identificación del paciente y almacenamiento de resultados; no es recomendable dejarlos guardados únicamente en el equipo, porque la memoria de estos es limitada y se corre el riesgo de pérdida de información del paciente.

El ideal es todos los equipos POCT sean compatibles o fácilmente interconectados con el LIS del laboratorio o entidad hospitalaria.

Seguridad y manejo de desechos

De acuerdo con el “Sistema de Gestión de Riesgos”, los riesgos asociados al manejo de los equipos POCT deben ser evaluados, documentados y comunicados, incluyendo la gestión de los desechos de acuerdo con lo definido en ISO 35001 (2,5) y en el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el trabajo.

Para cada dispositivo o método debe aplicar un procedimiento que defina el desecho seguro de reactivos, consumibles y el equipo cuando haya lugar; incluyendo las actualizaciones cuando se haya materializado algún riesgo o detectado alguno nuevo.

Dentro de las auditorias internas debe ser verificado el cumplimiento de estos procedimientos e implementado las acciones a las que haya lugar (1).

BIBLIOGRAFIA

1. ISO 15189:2022 Laboratorios clínicos. Requisitos para la calidad y la competencia.

2. ISO 35001: 2020 Gestión del Bioriesgo para el laboratorio y otras organizaciones relacionadas.

3. ISO 22367: 2022 Laboratorios Clínicos. Aplicación de la gestión del riesgo.

4. ISO/IEC 17043: 2022 Evaluación de la conformidad - Requisitos generales para los ensayos de aptitud.

5. ISO 15190: 2020 Laboratorios clínicos. Requisitos de seguridad.

6. Fleming JK, Katayev A. Changing the paradigm of laboratory quality control through implementation of real-time test results monitoring: For patients by patients. Clin Biochem. 2015 May;48(7-8):508-13. doi: 0.1016/j.clinbiochem.2014.12.016. Epub 2014 Dec 27. PMID: 25549976.

7. Allison A. Venner, Lori A. Beach, Jennifer L. Shea, Michael J. Knauer, Yun Huang, Angela W.S. Fung, James Dalton, Mathieu Provencal, Julie L.V. Shaw, Quality assurance practices for point of care testing programs: Recommendations by the Canadian society of clinical chemists point of care testing interest group, Clinical Biochemistry, Volume 88, 2021, Pages 11-17, ISSN 0009-9120

8. Katayev, Alex - Fleming, James - 2021/11/22In reply to a review article “Review of potentials and limitations of indirect approaches for estimating reference limits/intervals of quantitative procedures in laboratory medicine” VL - 46 DO - 10.1515/labmed-2021-0113

9. Tony Badrick, Andreas Bietenbeck, Mark A Cervinski, Alex Katayev, Hubb H Van Rossum, Tze Ping Loh. Patient-Based Real-Time Quality Control: Review and Recommendations on behalf of the International Federation of Clinical Chemistry, and Laboratory Medicine Committee on Analytical Quality. Clinical Chemistry, Volume 65, Issue 8, 1 August 2019, Pages 962–971

10. Duan X, Zhang C, Tan X, Pan B, Guo W, Wang B. Exploring optimization algorithms for establishing patient-based real-time quality control models. Clin Chim Acta. 2024 Feb 1;554:117774. doi: 10.1016/j.cca.2024.117774. Epub 2024 Jan 12. PMID: 38220137.

11. Alexander Katayev, James K. Fleming. Past, present, and future of laboratory quality control: patient-based real-time quality control or when getting more quality at less cost is not wishful thinking. JOURNAL OF LABORATORY AND PRECISION MEDICINE Vol 5 (October 2020)

12. María Muñoz Calero, Luisa María Martínez Sánchez. Control de calidad con datos de pacientes. Curso de educación continua en el laboratorio clínico. SEQCML 2021-2022 Ed. Cont. Lab. Clin 58: 66-78