Contenciones en Geriatría. Papel del fisioterapeuta. Revisión Bibliográfica (Parte II)

¿Qué diferencia existe entre los términos sujeción, contención y restricción?

Contención es todo aquello que limita, retiene o impide que una persona o cosa salga o traspase un límite ya sea físico, psíquico o emocional y, por lo tanto, sugiere una connotación beneficiosa a diferencia del término sujeción que contiene una connotación más física con matices relacionados con la dominación y el poder. En Gerontología, el término sujeción se utiliza como sinónimo de “restricción”, aunque hay profesionales de la gerontología muy críticos en la utilización de este término ya que creen que enmascaran el concepto de “atar”. (1)

Esta diferencia conceptual, que a primera vista no parece importante, lo es y mucho si tenemos en cuenta que nuestro objetivo, cuando se plantea su uso, es evitarla, buscando todas las alternativas a nuestro alcance y si, en último término, es necesaria su utilización deberá ser de manera que se vulnere mínimamente la autonomía, la dignidad, la independencia y la calidad de vida del usuario. Por este motivo, en la batalla dialéctica contención versus sujeción, la primera gana sobre la segunda, por poseer una connotación menos restrictiva.

Por otro lado, se debe diferenciar el término contención del de restricción, ya que el primero se refiere a “cualquier método manual o físico, instrumento mecánico, material o equipamiento adjunto al cuerpo del paciente, que impide su movilidad y/o el acceso a parte de su cuerpo” y el segundo a “cualquier acción (médica, química, física, psicológica, social o de cualquier otro tipo), palabra u obra que se utiliza con el propósito o la intención de limitar o constreñir la libre circulación o capacidad de toma de decisiones de uno/a mismo/a o de una tercera persona”. (2)

Según estas definiciones, los dos términos aunque puedan parecer sinónimos no lo son, puesto que la contención es un concepto instrumental y la restricción, un concepto que implica una acción.

Clasificación de las contenciones

Si buscamos en la literatura (tanto en bibliografía como en la web) existen diferentes clasificaciones de las contenciones y del consenso de todas las opciones consultadas podemos decir que:

Las contenciones se pueden clasificar en tres tipos:

La contención química o farmacológica, que es el uso de fármacos, fundamentalmente aquellos que actúan a nivel del Sistema Nervioso Central, que reducen la movilidad de la persona de manera que quedan inhibidas sus actividades, con el objetivo de controlar una conducta inadecuada o molesta (por ejemplo, vagabundeo, agresividad verbal, etc.) que no tiene base en un desorden psiquiátrico diagnosticado. En conclusión, es el uso de fàrmacos (psicotrópicos o no) para tratar un problema por el cual no existe un tratamiento mejor. (2)

La contención física, que hace referencia a un espacio, por ejemplo una habitación o una unidad residencial.

La contención mecánica, que es la “utilización de un dispositivo físico o mecánico para restringir los movimientos de una parte del cuerpo, o de su totalidad con la finalidad de prevenir aquellas actividades físicas que puedan poder en situación de riesgo o en peligro de lesión a la persona enferma o a otras personas de su entorno”. (3)

Existen otras dos maneras de clasificar las contenciones según los criterios de:  “aceptación de la persona a la que se le aplica” o del “carácter temporal con el que se aplique”.

Bajo el primer criterio se podrán diferenciar las contenciones voluntarias, si el usuario acepta y comprende la contención aplicada de las involuntarias, cuando el usuario no acepta o no comprende el motivo de la contención a aplicar (necesitan un consentimiento por familiares o allegados o la revisión por parte de un juez, si son totales).

Según el segundo criterio, se clasifican en agudas, episódicas o esporádicas cuando se utilicen de forma excepcional y puntual en determinados momentos, horas, y días (en general menos de 2-3 días), en los que la persona sufre un episodio agudo de excitación y agitación, entrando en una situación de riesgo y no es posible calmarle de otra forma y en crónicas o permanentes si su utilización es superior a 2-3 días o una semana, y que en muchos casos, en los que en la práctica diaria, lamentablemente se pautan, no se revisan, o si se revisan se limitan a ser corroboradas de forma indefinida. (4)

Habitualmente, cuando se habla de contenciones mecánicas nos referimos a: cinturones de contención abdominal o pélvica, las armillas de contención integral, las muñequeras y los cinturones abdominales de cama. También se incluyen las barandas de cama y las mesas incorporadas a las sillas, pero de una manera menos directa, ya que hay quien las considera sólo un tipo de restricción que se agrega al mobiliario, y únicamente se utilizan como contención si existe intencionalidad de levantarse de la cama o de la silla. (5)

Las CCMM desde la perspectiva de la Atención centrada en la persona (ACP) 

Cuando las directrices de un centro residencial se basan en trabajar para que sus usuarios sean atendidos bajo la filosofía de la Atención Centrada en la Persona (ACP) y no como un centro de servicios, la disminución y/o retirada de las CCMM se convierte en una oportunidad más para alcanzar el nuevo paradigma basado en la atención individualizada y en la promoción de la autonomía. Para ello es importante que el objetivo de “Contenciones Zero” sea uno de los baluartes a mostrar a potenciales usuarios y sus familias, para que se decanten por nuestra residencia en detrimento de otros posibles centros.

El modelo de atención sanitaria y residencial centrado en la persona (ACP) en geriatría va dirigido a atender las necesidades derivadas de la dependencia, por medio del respeto al individuo, la promoción de la calidad de vida y el respeto a los deseos de las personas por encima de las decisiones profesionales interdisciplinarias basadas en tratar déficits y necesidades sin contar con el individuo. Este modelo es una propuesta basada en una atención integral y personalizada, una forma de atender la relación asistencial donde la persona es protagonista activa y donde el entorno y la organización se transforman en un apoyo para desarrollar sus proyectos de vida y asegurar el bienestar de las personas. (6)

Cuando la primera solución para disminuir el riesgo de caídas son las CCMM, debemos hacernos varias preguntas: A quien incomoda más una caída, al residente, al familiar o al propio centro? Cuando colocamos una contención de quien buscamos la tranquilidad, del usuario, de la familia o del personal de la residencia? Hemos analizado cuáles son las causas de la caída de manera objetiva? Se han estudiado y llevado a la práctica todas las alternativas posibles que disminuyan el riesgo de caída antes de colocar la CM a ese usuario?. Es entonces cuando se abre ante el Equipo Interdisciplinar un abanico de posibilidades a trabajar para dar respuesta, de manera individualizada y según las necesidades propias de ese usuario, al reto de la CM.

Recursos Institucionales necesarios para evitar las CCMM 

Para evitar o restringir el uso de las CCMM en el ámbito institucional es necesario disponer de los recursos necesarios. Existen cuatro pilares básicos a tener en cuenta: promoción de actividades preventivas, cuidadoras y medidas de seguridad para evitar caídas; utilización de técnicas de modificación de la conducta y de contención verbal en personas inquietas, agitadas o agresivas; formación y sensibilización de los profesionales; por último, trabajo en equipo.

Las principales medidas preventivas, cuidadoras y de seguridad son: trato humano, respetuoso y agradable, basado en los derechos fundamentales; fomento de la independencia y toma de decisiones; escucha activa y acompañamiento humano; control de los psicofármacos y la polifarmacia; rondas frecuentes al WC acompañados por el personal y control de la incontinencia nocturna y diurna; adaptación del entorno arquitectónico y mobiliario; salas de contenciones espaciales y de aislamiento controlado con puertas con códigos de seguridad que proporcionen un entorno seguro donde deambular; proporcionar un entorno seguro con señalizaciones claras de los lugares más frecuentes (WC, comedor, habitación…), luces de baja intensidad que no deslumbren, camas de altura baja y llamadores al alcance, entre otros.

El personal debe poseer habilidades sociales que sean capaces de modificar la conducta en las personas inquietas agitadas o agresivas. Para ello es necesario que conozca los trastornos de conducta que surgen en las demencias, como vagabundeo o escapismo, intentando siempre fomentar la deambulación en un entorno seguro. El trato hacia el adulto mayor deberá ser empático, delicado y humanizado, flexibilizando las normas según cada caso individual. En muchos casos la sola presencia del personal es terapèutica para el adulto mayor confuso o inquieto.

Para que los profesionales de los centros residenciales trabajen con el objetivo de "contenciones cero" es necesario que sepan que "una contención no previene una caída" ya que no hay evidencia científica que justifique su uso. En cambio, sí existe literatura que evidencia que "para prevenir una caída se debe actuar sobre los factores de riesgo que la han ocasionado”. Para adquirir estos conocimientos es necesaria la formación específica de dichos profesionales en: el uso y sensibilización de las CCMM y en los trastornos de la conducta en el adulto mayor con demencia y su manejo.

Por último, es muy importante el trabajo en equipo y de calidad. Para conseguirlo sus miembros deben dejarse asesorar por organismos e instituciones de referencia en estándares de calidad y formarse en ética asistencial y en cómo mejorar el trabajo en equipo y evaluar su propio trabajo mediante indicadores de calidad. (7)