Dilemas y aportaciones del médico al bienestar del paciente

El deber y misión principal del médico es siempre: No hacer el mal. Respetar la autonomía del paciente. Ser justo en el uso de los recursos. Curar lo curable. Paliar lo que no se puede curar. Y siempre, siempre acompañar, enseñar, apoyar e instruir al paciente y su familia para tener el mayor bienestar y felicidad hasta el final de sus días.

Ante las muchas necesidades en la medicina actual, donde el progreso de la ciencia y la tecnología es tan mencionado e importante; es imprescindible poseer una aptitud y actitud que se oriente a proteger al paciente, sin olvidar que tiene familia, amigos y es parte de una comunidad. Necesidad que tiene implicaciones humanas, sicológicas y sociales, en suma, una necesidad ética. En esta aportación se comentan tres dilemas éticos que establecen retos que hoy enfrenta la medicina, podemos decir que se trata de la aplicación de la bioética clínica en las acciones de protección ampliada.

Estos dilemas me parecen muy importantes, ya sé que no son todos, pero espero sean los más interesantes para los pacientes, para los médicos y otros profesionales que hacen una labor en beneficio de la comunidad.

El médico es un profesional, la profesión (lt. Profesio) es, según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, el "empleo, facultad que cada uno tiene y ejerce públicamente". El médico ha tenido una larga y siempre inconclusa preparación; conoce tanto como es posible en su tiempo y circunstancia sobre la estructura y función del organismo humano sano y enfermo y la técnica para modificar si es necesario esas características. Tiene una representación social y reconocimiento general, de modo que todo médico es imagen con prestigio, con moral y ética. Pero más allá de todo eso, es una figura fundamental en el acto médico, en una acción interpersonal donde la moral supera a todo conocimiento y técnica.

En toda medicina, en el contexto greco–latino, judeo–cristiano, islámico, védico, oriental y africano, el acto médico es un acto moral entre dos personas libres que consienten en otorgar una su confianza a otra, que le ofrece la esperanza de recuperar la salud, o al menos auxilio y consuelo, y se compromete con el enfermo para intentar ayudarle del mejor modo. Es un acto de naturaleza personal, bilateral, moral y con clara conciencia ética. Supone la relación entre enfermo, que busca sanar, y médico, que ha jurado procurar que los hombres y mujeres puedan vivir mejor y por el mayor tiempo posible.

Por supuesto que el acto médico debe cumplir con la Ley y con lo que espera la comunidad del médico; pero va más allá: es horizonte de esperanza, entendido como una decisión ética concreta que se toma en el aquí y ahora, que sirve para negociar entre médico y paciente para lograr lo mejor, todos, enfermo y médico participan para buscar la felicidad, plenitud, cancelar el sufrimiento y angustia del enfermo, al menos paliarlas y ofrecer compañía y calidez humana al paciente, aún más, tiene componentes sicológicos y sociales pues enfermar es vivir de un modo inhumano, y el acto médico nace y se ejerce en ese ámbito.

El acto médico, la relación interpersonal entre enfermo y médico en un momento especial en la vida, con características específicas, tiene aún en estos tiempos de medicina en equipo y trabajo coordinado que tantos frutos ha dado, la recomendación de que exista siempre un médico responsable, que hará las veces de "puente" entre el enfermo, sus familiares o representantes legales y el equipo médico, pues hay muchos avatares que intervienen en la medicina actual, generalmente practicada en hospitales diferentes, por uno o varios grupos de médicos especializados, responsables de su acto médico ante la Ley y la comunidad; esta última es la más importante, pues tiene además de fuerza legal un aspecto moral y otorga al médico su dignidad al prestigiarle.

Hay consejos que no sobran: el médico no debe dar nunca garantía de éxito de su intervención, debe tener mucho cuidado en su comunicación con el enfermo y sus allegados, presentar en lenguaje llano el aspecto más positivo y con prudencia comunicar su percepción en cada caso que se le presente.

Debe tener en todo momento clara noción de que el enfermo reciba el beneficio máximo de su intervención, y en caso de una situación final debe colaborar con familiares y amigos y enfrentar junto con ellos el momento triste de perder a un paciente.

La decisión que el médico tome debe ser comunicada por él mismo, con honestidad, responsabilidad, con certeza clara de lo que espera de la terapéutica que el aconsejó y las posibilidades razonables de curación en ese caso específico y con la oferta de ayudar en todo lo que él pueda.

Habrá casos en donde no se establezca un diagnóstico integral, se deben tratar con el mejor criterio fisiopatológico accesible al médico en ese momento y circunstancias, no es criticable nada, excepto vulnerar el horizonte esperanza que mencionamos antes.

Llegados a este punto, consideraremos los Principios éticos fundamentales del acto médico:

La vida es el fundamento de todo lo que interesa a enfermo y médico, es valor inmanente e inviolable, tanto la de otro como la propia, no es admisible un acto que, a sabiendas, atente contra la vida. Habrá que reflexionar con mucho cuidado en aquellos casos donde sea indispensable elegir entre una vida y otra, y donde hay que tomar una decisión será la que favorezca a la que tenga mayor horizonte de esperanza.

La dignidad de la persona es también un valor insoslayable, el ser humano tiene dignidad personal desde antes de nacer, Emmanuel Kant dijo: "actúa de tal modo que trates a la humanidad, tanto en tu persona como en la persona de otro cualquiera siempre como un fin, nunca como un medio". Esta regla lleva a la dignidad recíproca, tú y yo somos dignos, no puedo instrumentalizarte, cosificarte, usarte, nunca eres objeto, siempre sujeto. Este principio aplicado y respetado resuelve ab initio problemas bioéticos muy diversos entre los que mencionaremos solamente el aborto, los derivados de la interrupción de la vida en los extremos de la edad, y los experimentos que no sigan las recomendaciones de la Asamblea Médica Mundial, Tokio 2004.

No se olvide que el discapacitado, el analfabeto, el menor de edad, y aún el cadáver tienen dignidad humana y es crimen olvidar o pervertir esa noción profunda. Y si uno es creyente hay además un aspecto trascendente.

El binomio libertad–responsabilidad es indisoluble, conectado con la dignidad humana, todo sujeto capaz de entender puede y debe hacer elecciones libres y respetuosas de los demás y de los valores en juego, supuesto que se le haya informado de la mejor manera posible. En el acto médico esa información completa, veraz, adecuada a las circunstancias del sujeto y del entorno debe bastar para que el involucrado haga una elección honesta de modo que se salvaguarde su vida, salud e incluso virtud.

El cuerpo humano, la persona, es un todo unitario: somos en nuestro cuerpo, no poseemos nuestro cuerpo. Esto permite que, si es indispensable para lograr un bien y no hay otro medio se cuide el todo, el bien fundamental y se sacrifique la parte. Pero hay que cuidar de interpretar correctamente esa relación del todo y sus partes.

El principio, propuesto por Peter Knauer S. J. es de gran importancia y complementa todo lo señalado:

"La ética tradicional ha formulado (para nuestras acciones que casi siempre tienen efectos colaterales no deseados), el principio del doble efecto que supone que es lícito causar o permitir un daño si:

Para interpretar correctamente este principio de doble efecto hay que considerar que una acción no puede ser mala sino cuando causa o permite algún daño. Sin embargo, no todas las acciones que causan o permiten algún daño son de hecho inmorales. Puede haber una razón proporcionada que haga que el daño causado o permitido quede fuera del objetivo de la acción".

Este Principio de doble efecto, da base ética si se define la "razón proporcionada" en relación con el "objetivo" de la acción. El objetivo, en medicina, no puede ser otro que salvar una función o la vida. En un momento dado hay que amputar una pierna o usar en medicamento nefrotóxico para tratar a un enfermo que puede perder el caminar o la vida. Si no hay otro medio de salvar esa función o esa vida será lícito hacer cirugía ablativa o tal vez causar un daño renal, no son actos distintos, sino intenciones con un mismo objetivo: salvar la función o la vida. Si se puede sin amputar o sin causar daño renal no habría razón proporcionada y el acto sería inmoral.

En este punto recordemos la frase de Poncet, que describe así la relación enfermo–médico: "... es la confrontación de una confianza, del enfermo, con una conciencia, del médico. No hace falta más, cuidemos de nuestra conciencia y ofrezcamos lo mejor de nosotros para ayudar al enfermo. Un día podemos ser nosotros mismos el enfermo

Las enfermedades irremediables van en aumento en todo el Mundo. La tercera parte de las muertes de los adultos en el primer quinquenio de este siglo son enfermedades crónico–degenerativas.

Causan dolor y sufrimientos a los enfermos, a sus familiares y amigos, además, su atención médica tiene alto costo, sin posibilidad real de sanar y con frecuencia llevan a la futilidad médica y a veces al encarnizamiento terapéutico.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los cuidados paliativos (CP) como:

"el cuidado activo y total de las enfermedades que no tienen respuesta al tratamiento curativo, su objetivo es conseguir la mejor calidad de vida para el paciente y su familia, con cuidados apropiados para una enfermedad avanzada y progresiva donde el control del dolor y otros síntomas, los aspectos psicosociales y espirituales cobran mayor importancia".

Como la muerte es un proceso normal y los CP no la adelantan ni la retrasan, constituyen un apoyo para el enfermo y su familia. Este concepto amplio, incluye el trabajo interdisciplinario de médicos y enfermeras, sicólogos, trabajadoras sociales, terapeutas ocupacionales, y sacerdotes o ministros de culto, todos participan en esta fase para llevar al enfermo a morir con dignidad, un derecho a una forma de morir, exigencia ética, y objetivo de los CP.

Los CP son aquí indispensables y agradecidos, es especial por que deben cubrir todas las necesidades del paciente y la familia: alivio de síntomas, en particular el dolor, las emocionales del paciente y la familia considerando la individualización, la comunicación; de apoyo al equipo de salud apreciando su competencia y en todo caso aplicar lo que todo médico conoce: si puedes cura, si no puedes curar, calma y si no puedes calmar, consuela.

Revisemos también un tema muy importante, la muerte, y en el contexto bioético este aspecto tiene una característica: Muerte Digna (MD).

Lo biológico es lo más familiar para el médico, su educación profesional orientada a los temas de vida y muerte como fenómenos circulares y ciertamente inevitables, favorece la comprensión de definiciones y la herencia cultural nos dice algo familiar, pero es mayor la incertidumbre y eso genera miedo a lo desconocido. Tal vez da base a la religión que busca por la fe limitar esa incertidumbre o aceptarla a cambio de creer en lo que no podemos conocer con la ciencia.

La definición de estado terminal descansa en que la muerte es un proceso concomitante a la enfermedad, haya sido o no reconocida, y es un acto fisiológico que se presenta en un momento no esperado o como resultado de la progresión de enfermedad o trauma; es la adición de fenómenos biopsicosociales progresivos que llevan al deterioro generalizado, reconocible de las funciones que sugieren que el fin llegará en un periodo no mayor de seis meses.

Es necesario diferenciar en ese periodo la agonía, un estado de agotamiento fisiológico que presagia una muerte en cosa de horas o días, acaso pocos.

Cada uno de estos estados tiene su enfoque concertado. En condiciones hospitalarias es necesario y aconsejable que tres médicos constaten el fallo orgánico múltiple: el médico referente, un especialista en la enfermedad que parece ser la principal causa y un internista.

A través de la historia clínica y todo los exámenes de laboratorio y de imagen se pondrán de acuerdo en ese acto médico final, integral que ante la falta de respuesta al mejor tratamiento constituye el diagnóstico de paciente en estado terminal (PET) que dice que no hay respuesta al tratamiento óptimo en ese momento y muy probablemente no hay otro tratamiento accesible en los próximos seis meses.

En tal caso se suspenderán todo tratamiento que no aporte beneficio en términos de comodidad y sólo se debe continuar con el apoyo debido, para que el enfermo no muera de sed, de hambre y esté sin dolor, con apoyo sicológico, y espiritual que el caso demande, que debe ser ofrecido a la familia y amigos en tanto no haya ninguna medida que suponga una probabilidad de recuperación.

Para el médico queda sin resolver un asunto central: el pronóstico.

Este juicio racional implica una visión de futuro, y no puede aceptarse más allá de fundamento de decisiones que se ajusten a los acontecimientos y que lleven a reducir la incertidumbre, pues la muerte llegará si es el caso.

El uso de índices, de sobrevida, de riesgo anestésico o quirúrgico, de la Unidad de Cuidados Intensivos, el llamado APACHE (A cute P hysiology A nd C hronic H ealth E valuation), el ASTECA (A nálisis de S everidad de T odo E nfermo C rítico A dmitido), de Glasgow, los estadios tumorales, los índices geriátricos/gerontológicos, el de Karnosfky y otros más son usados en tanto dan una indicación general pero no son definitivos.

Siempre puede haber un error en el juicio del médico y eso puede ocurrir a cualquiera. La relación del médico con su paciente, con la familia y la sociedad puede y debe ser tal que el resultado se acepte y sobre todo el tiempo ayudará. Además la existencia de un documento que puede ser un testamento vital o incluso la Ley de Voluntad Anticipada con valor legal rescata al médico de sus limitaciones.

Añadir la pregunta ¿tiene usted un testamento vital? (o su equivalente con fuerza legal) en las entrevistas por el personal de la institución hospitalaria sería la aportación a la formación de una cultura ética, que además debe estar presente en las declaraciones del paciente y familiares

Se cuidará especialmente el plano social, psicológico creando empatía y en el espiritual al respetar las creencias, cualesquiera que estas sean y facilitar el acceso a lo que desea el enfermo o la familia. No olvidar nunca en caso del deceso que el cadáver debe ser entregado con dignidad, no hay excusa para que no se retiren venoclisis, sondas, todos los tubos y demás equipo que tuvo que usarse, el cadáver será manejado con respeto y se entregará con todos los orificios naturales ocluidos, limpio, al servicio funerario para que este desempeñe su función.

La participación de la Tanatología es de gran ayuda en estos momentos cuando los CP se usan para enfatizar la vida y el vivir, no la muerte

No hay fin en este tema, la muerte podría no ser el fin, depende de lo que cada quién crea. Para unos será así, para otros no, ¿quién lo sabe? De cualquier manera la muerte es el fin de la vida y es para todos el mismo fin. Cada uno tendrá que morir solo y ojalá en paz.

El médico, antes que profesional es persona, y como tal debe intentar aportar lo máximo por obtener el bienestar y la felicidad de su paciente y familiares.

En general, se ha comprobado que el bienestar y la felicidad no depende mucho de factores externos, salvo la salud, que es lo primero, como han demostrado muchos estudios serios sobre la misma. Otros tópicos del bienestar como la educación, el clima, el aspecto físico o el sexo de la persona resultan ser irrelevantes. Algunas circunstancias externas si tienen relación con la felicidad, pero mínima y no necesariamente causal: el acierto en la elección de pareja, residir en países democráticos y ricos, evitar ciertos sucesos traumáticos y tener una vida social agradable. En cualquier caso, es evidente que todas ellas, excepto quizás la última, son factores difíciles de cambiar.

¿ De qué depende entonces la felicidad ?.Parece ser que aproximadamente un 50% es hereditaria. Sin embargo, también está comprobado que podemos afectar dónde nos situamos dentro del "rango de felicidad" que la genética nos impone. Obtener estas mejoras supone un cierto esfuerzo. Los placeres inmediatos y fáciles ( drogas, sexo, dulces, el éxito, redes sociales...) pueden contribuir a momentos maravillosos en nuestras vidas, sin embargo no contribuyen a desarrollar una satisfacción vital duradera.

La fabulosa vida que nos venden está destinada al placer inmediato, pero la felicidad y la alegría son más duraderas que el placer. Estar atentos al presente, mirar alrededor y percibir nuestra realidad, abrir el corazón y llenarlos de vivencias buenas, la alegría y sabiduría nos conducirá más a ser felices: Casi todo en la vida es actitud. No conocer ni aceptar las pérdidas y cambios de todo tipo nos debilita, nos enferma y nos produce tristeza. Aprendamos de los niños: de su curiosidad, de su juego, de vivir siempre en el presente que es el mejor regalo. Hay que tener capacidad de superación, de cambiar, de evolucionar, de conseguir pequeños logros que nos produzcan felicidad. Hay que ser amable, tener buen humor y dar siempre lo mejor de ti a los demás y la respuesta vendrá por añadidura.

No hay vida fácil, pero si hay oasis de paz, amor, alegría y felicidad cada día. Busca en tu interior y lo hallarás. ¡Siente con fuerza la vida!.

El secreto de la felicidad, al parecer, es algo que su descubridor moderno, el científico M. Czikszetmihalyi bautizó como el "flujo". Se trata de un estado natural de conciencia, un estado de " experiencia óptima" que se produce cuando conseguimos estar totalmente embebidos en la actividad que nos ocupa en cada momento. Durante estos ratos nos olvidamos de los relojes e incluso dejamos de sentir el paso de las horas. Para la persona que "fluye" las horas vuelan: los enamorados en su amor, el pintor en su cuadro, el pianista en un concierto, la niña que juega con su muñeca o el médico que atiende a un paciente grave, no analizan lo que están haciendo. Se funden con la actividad misma y pierden la conciencia de su propia identidad. simplemente "son".

Las situaciones que nos permiten fluir requieren un esfuerzo activo y concentrado. a diferencia de los placeres sensuales, no se trata de consumir pasivamente sino de aplicar un conocimiento o una habilidad a un nuevo reto: un enfermo que tratar, un problema que resolver, una vivencia que saber vivir. Los efectos también son distintos: Los placeres sensuales nos produce una serie de sensaciones maravillosas pero cortas. Tras ese fugaz destello de placer, no queda nada más que un bonito recuerdo.

Por el contrario, el que fluye no es consciente de ninguna emoción positiva en sus actos. De hecho, pueden experimentar tensión o miedo durante el mismo, aunque al finalizar se dará cuenta de haber disfrutado de lo que ha hecho y se queda con ganas de repetir la acción. Al afrontar ese desafío habrá aprendido algo nuevo, habrá aumentado parte de su potencial, habrá crecido.

La receta para la felicidad, que este autor recomienda, es aparentemente sencilla: desarrollar las virtudes y aplicarlas en los distintos ámbitos de la vida: pareja, familia, trabajo, relaciones, ocio.., para sí maximizar los momentos en que se fluye. Sin embargo, escoger el camino del crecimiento, con sus esfuerzos y sus riesgos, sobre la vía del placer inmediato, no resulta nada fácil en la práctica. Y menos aún en la sociedad actual tan hedonista y comodona que nos brinda cualquier placer de forma inmediata y de miles de formas distintas. Estos estudios científicos serios, utilizando métodos rigurosos y objetivos, comienza a dar la razón a las corrientes intelectuales que persiguen una vuelta a los valores esenciales compartidos por todas las culturas. Ojalá esta revolución académica sea solo el preludio de una revolución más amplia y profunda del espíritu humano.

Se ha comprobado ( Seligman ) que existen seis virtudes universalmente apreciadas por toda la humanidad:

La sabiduría y el conocimiento; curiosidad. amor por el saber y aprender, espíritu crítico, originalidad, inteligencia social, perspectivas de futuro.

El coraje: valor, tenacidad, integridad.

Amor y humanidad: Generosidad y amabilidad, capacidad de amar y ser amado de verdad y saber distinguir el verdadero amor de otros sentimientos.

Justicia: Sentido crítico y lealtad, ecuanimidad, liderazgo.

Moderación: Autocontrol, discreción y prudencia, humildad y modestia.

Transparencia: Apreciación de la belleza y la excelencia, gratitud, optimiismo, espiritualidad, piedad, sentido del humor, entusiasmo.

Cada persona debe descubrir su propio camino según sus virtudes y características de su propia personalidad y tratar de aplicarlas siempre que pueda, a diario y en todo lugar.

Para obtener una vida plena y llena de significado, deberíamos dar un paso adicional: poner los puntos fuertes de nuestras virtudes al servicio de las personas con quien deseas compartirlos.

En mi profesión de médico hospitalario, durante muchos años tuve y aún tengo la oportunidad de conocer y tratar a miles de enfermos y sus familias, y en mi experiencia, todas pasaron por momentos de felicidad y otros tiempos de tristeza e infelicidad. Con ello quiero significar que la felicidad permanente no se evidencia en el transcurso de la vida. La felicidad nunca es completa cada día de nuestra existencia. He intentado siempre aplicar mis conocimientos para hacer a cada paciente y familia un poco más feliz y prolongarlo en el tiempo. No solo somos médicos de los cuerpos, sino también del espíritu, del alma, que es fundamental para ofrecer una medicina integral, más lógica y humana, y también más barata.

Los médicos no solo somos profesionales para atender y si es posible curar las enfermedades de sus pacientes, o atenderlos hasta la muerte, sino, además, somos médicos de la vida y los encargados de protegerla, proporcionando una mayor y mejor calidad de vida y contribuyendo a la felicidad del ser humano.

Buda decía: " Feliz es aquel que ha superado su yo y todos los deseos, que ha alcanzado la paz, que ha encontrado la verdad".

El objetivo es siempre alcanzar un equilibrio, que es el que en definitiva conduce a la felicidad. Y el médico debe ser uno de los artífices principales para que sus pacientes y familiares sean lo más felices posible, sin olvidar jamás que la felicidad de unos no debe llegarnos a costa de la infelicidad de otros.