Guía de análisis e investigación de eventos centrados en el sistema Kit de herramientas de comunicación y resolución óptima de AHRQ

Un enfoque de sistemas

El único objetivo de la investigación de eventos y el análisis de un evento adverso o cuasi accidente es la prevención de futuros eventos adversos. Esta actividad no debe usarse para asignar culpa o responsabilidad.

La premisa de un enfoque de sistemas para la investigación y el análisis de eventos es que, si bien puede parecer que ajustar el desempeño individual resuelve un caso, no garantiza que el evento no vuelva a ocurrir; los errores humanos son abundantes e inevitablemente repetidos. Si el enfoque está en el proceso y los factores del sistema que facilitaron el error, el proceso se puede ajustar para minimizar el error humano, lo que resulta en menos oportunidades para cometer un error nuevamente.

Cuando ocurre un evento adverso, con demasiada frecuencia, la atención se centra en el desempeño de un individuo y se corrige con disciplina, asesoramiento o reentrenamiento. Esta respuesta es ineficaz para mejorar la calidad de la atención y la seguridad del paciente por varias razones.

• En primer lugar, desvía la atención de los factores del sistema (aparte del individuo involucrado) que podrían haber contribuido, facilitado o incluso causado el evento adverso. Si estos factores se pueden identificar y modificar, se puede reducir la posibilidad de que ocurran eventos similares.
• En segundo lugar, centrar la culpa en un individuo en particular no impide que otros cometan el mismo error.
• En tercer lugar, el enfoque en la culpa individual crea una cultura en la que el personal teme el castigo y puede tratar de ocultar eventos adversos, condiciones inseguras y cuasi accidentes en lugar de informar los peligros para ayudar a mejorar el sistema. A menos que los líderes de atención de la salud estén al tanto de los eventos repetibles, los peligros y las condiciones inseguras, no pueden tomar medidas para reducirlos.

Otras industrias de alto riesgo, como la aviación, el petróleo y el gas y la energía nuclear, se han vuelto altamente confiables y seguras en gran parte porque se han alejado del enfoque de culpa individual. En su lugar, utilizan un enfoque de sistemas para maximizar la seguridad. El enfoque de sistemas reconoce que todos los eventos adversos tienen múltiples factores que contribuyen, muchos de los cuales están fuera del control de un individuo. Una vez que se identifican las contribuciones del sistema, se pueden tomar medidas para cambiar el peligro latente o los factores contribuyentes y evitar que se repita el mismo evento.

El principio principal de un enfoque de sistemas es que la mayoría de los tipos de errores humanos no se pueden eliminar, por lo que el sistema debe modificarse para garantizar la seguridad y la confiabilidad. Esto no elimina la necesidad de personas altamente capacitadas con estándares de competencia.

Cultura justa

"La gente comete errores, lo que conduce a accidentes. Los accidentes conducen a muertes. La solución estándar es culpar a las personas involucradas. Si descubrimos quién cometió los errores y los castigamos, resolvemos el problema, ¿no? Incorrecto. El problema rara vez es es culpa de un individuo, es culpa del sistema. Cambia a la gente sin cambiar el sistema y los problemas seguirán”.

"El diseño de las cosas cotidianas", por Don Norman, científico cognitivo e ingeniero de usabilidad

Cuando la investigación y los análisis de eventos se llevan a cabo desde un enfoque de sistemas, con un enfoque en la identificación de los factores del sistema que contribuyeron al evento, se puede establecer una cultura justa y responsable. La cultura justa y responsable no es una cultura libre de culpas, ya que las personas aún deben ser responsables de la capacitación, la preparación y el comportamiento adecuados. Después de una revisión exhaustiva del evento, la participación del proveedor se puede clasificar en uno de los tres comportamientos siguientes: error normal, comportamiento de riesgo o comportamiento imprudente. (Tabla 1)

Tabla 1: Clasificación de Comportamiento

Error normal

(error humano)Comportamiento de riesgo

Comportamiento imprudente

Acción inadvertida como un desliz, lapso o error.

Administrar cambiando:

• Procesos.
• Procedimientos.
• Diseño.
• Ambiente.

El individuo no está educado sobre el riesgo potencial y no ve ningún valor en las políticas establecidas para prevenirlo.

Administrar por:

• Eliminación de incentivos para conductas de riesgo.
• Crear incentivos para comportamientos positivos.
• Educar sobre los riesgos potenciales.
• Rediseño de factores del sistema.

Violaciones conscientes y deliberadas de procedimientos y políticas.

Gestionar a través de:

• Acción reparadora.
• Acción punitiva.

APOYOENTRENADORSANCIÓN

Adaptado de: Marx D., New York, NY, Columbia University, Patient Safety and the "Just Culture": A Primer for Health Care Executives, 2001

Los errores normales y los comportamientos de riesgo se tratan de manera no punitiva, solidaria y protegida. La revisión de eventos se enfoca en descubrir peligros latentes o factores contribuyentes que aumentan la presión o limitan el desempeño. Si ha ocurrido un error normal, el proveedor sin duda se siente mal y debe ser apoyado. Los peligros subyacentes descubiertos en la revisión deben cambiarse en formas tales como el rediseño del sistema.

Los comportamientos de riesgo deben ser "entrenados" y apoyados, lo que significa que los revisores o líderes de pares recuerdan y educan al proveedor que su práctica puede conducir a un evento adverso. Además, los líderes deben reconocer que a menudo las personas toman esta ruta porque el entorno de trabajo subóptimo es una carga y no pueden completar sus tareas de manera eficiente o efectiva. Esta es una oportunidad para mejorar los procesos, los procedimientos, el diseño y el entorno.

Los comportamientos imprudentes son inaceptables, muy raros y no tolerados . Independientemente de la titularidad, el estado o la posición, estos comportamientos deben recibir una acción punitiva inmediata.

Principios de una revisión de eventos

En otras industrias críticas para la seguridad, las revisiones de eventos son muy rutinarias y son una de las oportunidades de aprendizaje más importantes. Además, conocer las vulnerabilidades del sistema antes de que ocurran es fundamental.

Las revisiones de eventos incluyen todos los siguientes principios rectores:

1. Toda la información está protegida por los estatutos y las políticas de la organización que rigen la revisión por pares y la seguridad del paciente.
2. La reacción rápida y la revisión son esenciales. Los detalles se pierden rápidamente en la memoria. La investigación y los análisis de eventos más efectivos se llevan a cabo lo más rápido posible después del evento, incluida una revisión del sitio del evento. Asegúrese de seguir las pautas de confidencialidad del hospital.
3. Los revisores de eventos capacitados son esenciales para obtener una comprensión del sistema en su conjunto y realizar entrevistas en profundidad con las partes informadas. Los revisores capacitados pueden recopilar información sobre aspectos del sistema que inicialmente pueden no considerarse importantes para el evento.
4. Las entrevistas se llevan a cabo individualmente, normalmente con uno o dos miembros del equipo de revisión. Es menos probable que grupos más grandes de entrevistadores (tres o más) faciliten una transparencia total sobre el evento adverso.

• Los entrevistados no deben estar acompañados por un supervisor; la presencia de un supervisor puede hacer que sea menos probable que el entrevistado revele verdaderos patrones de flujo de trabajo por temor a que él o ella puedan ser castigados por no seguir el protocolo. El objetivo es proporcionar una entrevista individual cómoda y protegida en la que el entrevistado se sienta libre de hablar abiertamente.
• Puede ser útil obtener retroalimentación de quienes estén familiarizados con el proceso antes de hablar con la persona que realmente participó en el evento. Esto le permite al entrevistador obtener una mejor comprensión del proceso antes de realizar las entrevistas, que pueden tener una carga emocional o ser desafiantes.

1. El liderazgo de la organización brinda atención y recursos.
2. El paciente/la familia están involucrados en el proceso de la entrevista porque a menudo son las únicas personas presentes durante todo el curso de los eventos.
3. Se debe enfatizar una cultura justa y responsable con los entrevistados. El objetivo es encontrar hechos, no encontrar fallas.

• La investigación ha demostrado que los primeros minutos de un encuentro pueden cambiar drásticamente las percepciones de ese encuentro. 1
•  Cada interacción con los pacientes, la familia o el personal es una oportunidad para reforzar la cultura justa y el pensamiento sistémico.

"No puedes cambiar la condición humana. Pero puedes cambiar las condiciones en las que trabajan los humanos".

James Reason, profesor de psicología en la Universidad de Manchester

Véase Hackman JR. Liderando equipos: Preparando el escenario para grandes actuaciones. Boston: Prensa de la Escuela de Negocios de Harvard; 2002.

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Proceso de revisión de eventos

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Activación del Equipo de Respuesta CANDOR/Revisión Preliminar

En la etapa inicial de la revisión de un evento, es fundamental establecer una cultura de seguridad y garantizar que se recopile información precisa de manera oportuna. Se recomienda que la organización identifique un grupo de personas que puedan estar disponibles de inmediato cuando ocurra un evento (es decir, en minutos u horas). Este equipo está capacitado para satisfacer las necesidades inmediatas del paciente, la familia y los cuidadores. El equipo de respuesta de CANDOR, junto con los cuidadores de primera línea, comienza de inmediato una comunicación abierta, honesta y de apoyo con los pacientes y familiares afectados por un evento para apoyar y satisfacer con éxito sus necesidades a corto y largo plazo. Además, el Equipo de Respuesta de CANDOR brinda apoyo emocional al cuidador y activa el programa Care for Caregiver. 

El equipo de respuesta de CANDOR es responsable de realizar una revisión preliminar, que debe realizarse dentro de las horas posteriores al evento, si no antes. La revisión preliminar debe ocurrir en el lugar del evento. La revisión preliminar es crucial y cumple varias funciones:

1. Identifica y aborda las necesidades inmediatas del paciente y su familia.
2. Identifica y aborda las necesidades inmediatas de los cuidadores.
3. Obtiene información sensible al tiempo (p. ej., tiras de ritmo, equipos y dispositivos averiados).
4. Inicia una retención de facturación. 
5. Comienza a identificar a las personas que conformarán un segundo equipo, el equipo central.

La revisión preliminar debe realizarse en el marco de una cultura justa y responsable y debe:

• Busque los hechos, no la culpa.
• Evite el sesgo retrospectivo.
• Mostrar apoyo.
• Haga hincapié en la comprensión de la perspectiva de cada persona en ese momento, incluida la información disponible, otras demandas de su atención y limitaciones.

Al llegar al sitio del evento, observe todo, incluyendo:

• Ambiente.
• Gente.
• equipos
• Ruido.
• Temperatura.
• Ocupación (volumen, censo, agudeza).
• Tecnología.
• Organización del entorno.

Al llegar al lugar del evento, intente comprender "el todo" antes de examinar cada parte. Muchos aspectos diferentes del contexto pueden parecer memorables inicialmente, pero finalmente son difíciles de recordar, así que tome notas. Explique a la gente por qué está tomando notas. Dibuje un diagrama del diseño físico y agregue cualquier hallazgo importante que observe, ya que esto puede ayudar a otros a comprender el evento.

Recopile toda la información sensible al tiempo del registro médico electrónico (EMR) u otras fuentes de información clínica, ya que pueden ser importantes (p. ej., registro médico en papel, laboratorios, imágenes, registros del operador de búsqueda, tiras de ritmo y equipos específicos). Reúna estos artículos inmediatamente; es posible que no pueda duplicar esa información en un momento posterior. Si hubo un dispositivo médico involucrado, llévelo fuera de servicio para una evaluación adicional y recoja todos los periféricos (como el equipo de goteo y los tubos con la bomba de infusión). 

La revisión preliminar no pretende reemplazar la revisión en profundidad. Es una oportunidad para responder a las necesidades inmediatas de los involucrados, recopilar materiales sensibles al tiempo y comenzar a construir una relación de confianza necesaria para avanzar de manera efectiva a través de la revisión del evento.

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Identificación del equipo central

Durante o poco después de la revisión preliminar, el equipo principal debe ser establecido por el revisor principal del evento. Como mínimo, este equipo debe incluir al revisor principal, un patrocinador ejecutivo y apoyo administrativo. El tipo de evento, la revisión preliminar y otra información recopilada ayudarán a guiar e identificar a miembros adicionales. Los miembros adicionales del equipo central podrían incluir aquellos que conocen el contexto del trabajo o están en una posición para lograr las soluciones finales, como gestión de riesgos, líderes de seguridad, líderes clínicos de áreas afectadas, compañeros/colegas en el dominio apropiado, jefes de departamento , paciente y familia, o un miembro del consejo asesor familiar. Las personas seleccionadas también participarán en la reunión de confirmación y consenso.

Es importante asegurarse de que haya una comunicación constante con el equipo. La comunicación regular creará más aceptación, identificará mejores soluciones y evitará posibles escollos. La siguiente es una lista de responsabilidades del equipo central:

1. El revisor principal:
2. Gestiona la revisión del evento.
3. Facilita entrevistas con personal de primera línea y expertos en contenido.
4. Recopila el contenido para la documentación del evento.
5. Determina los factores causales sospechosos del evento y los presenta a otros miembros del equipo principal en preparación para la reunión de confirmación y consenso.
6. Conduce/facilita las reuniones de confirmación y consenso y soluciones.
7. Asegura la calidad de la documentación final.
8. El patrocinador ejecutivo (CMO, CNO u otro líder sénior):
9. Brinda orientación y asistencia para asegurarse de que el personal esté disponible para entrevistas y reuniones.
10. Garantiza que se eliminen los obstáculos y se suministren los recursos adecuados para completar la revisión e implementar soluciones.
11. El apoyo administrativo:
12. Hace citas.
13. Programa reuniones y entrevistas.
14. Mantiene la documentación organizada.

Con base en el informe preliminar del evento, el equipo central comenzará a considerar qué tipos de expertos en la materia contactar para obtener orientación. Estos expertos en la materia informarán al equipo central. Ejemplos de expertos en la materia incluyen personas en las siguientes áreas:

1. Ingeniería Biomédica.
2. Instalaciones.
3. Factores humanos u otro campo de la ingeniería de seguridad de sistemas.
4. Tecnologías de la información.
5. Especialidades médicas y quirúrgicas.
6. Enfermería.
7. Farmacia.
8. Gestión de riesgos.