La implicancias de salud y económicas asociadas a la somnolencia en el adulto mayor

“La posición de la Asociación Americana de Medicina del Sueño (AASM, por sus siglas en inglés) es que el sueño es esencial para la salud“ (J Clin Sleep Med. 2021; 17(10): 2115-2119).  Basado en la posición del AASM, la persona >=65 años debe dormir entre 7 a 8 horas por noche.

El dormir es una función biológica esencial. Es un proceso dinámico con efectos fisiológicos y psicológicos a través de la vida (Sleep Med Clin 9 (2014) 571-583) que nos permite:

1.      Depositar y consolidar nuestras memorias (vital para el aprendizaje).

2.      Mantener una mejor salud mental y física.

3.      Restablecer la habilidad de concentrarse y prestar atención.

4.      Regular nuestro metabolismo.

5.      Recuperar y reparar nuestros músculos de la actividad diaria.

Durante el proceso de envejecimiento, la duración del sueño nocturno disminuye y se incrementa la siesta diurna. La prevalencia de la siesta diurna puede ser entre el 22% a 61% (J Am Geriatr Soc 1992: 40 (8): 779-86) con un incremento del número de siestas por semana del adulto mayor (edad media= 78 años) con respecto al adulto joven (edad media= 30 años) en ~ 3.4 versus 1.1 (The National Sleep Foundation’s 2003 Sleep in America poll on sleep and aging). Es importante cuando el médico tratante evalúa a la persona adulta mayor sobre su problema del sueño, determinar si la siesta que reporte es o no intencional. UNA SIESTA NO INTENCIONAL ESTA PROBABLEMENTE RELACIONADA A UN DESORDEN DEL SUEÑO QUE A UNA SIESTA PLANEADA.

Las causas de la alteración del sueño en la población adulta son varias e incluyen:

a.       Conductual: La toma de siestas y la no necesidad de continuar con un horario regular para acostarse y levantarse luego de retirarse.

b.      Médicas: Dolor crónico, enfermedades del corazón y pulmones (insuficiencia cardiaca, arritmias, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica).

c.       Medicamentos: Diuréticos, esteroides, sedantes, relajantes musculares, hipnóticos, etc.

d.      Psiquiátricos: Depresión, ansiedad.

e.      Desórdenes del sueño: Apnea Obstructiva del Sueño (AOS), insomnio, síndrome de piernas inquietas (RLS, por sus siglas en inglés), trastorno de conducta del sueño REM.

El adulto mayor se considera a una persona >=  60 años en concordancia con el criterio adoptado por las Naciones Unidas. La prevalencia de desórdenes del sueño es este grupo etario es significativa ya que el 50% reporta una alteración crónica del sueño y el 43% reporta problemas para iniciar o mantener el sueño (insomnio). A este dilema se agrega que el 46% reporta polifarmacia (consumo de > 3 medicamentos), el cual está altamente relacionado con la morbimortalidad en este grupo etario:

1.      Sedantes: antihistamínicos, agentes anticolinérgicos, antipsicóticos, antieméticos, Parkinson, opioides.

2.      Estimulantes: Pseudoefedrina, cafeína, agonistas de receptores B, esteroides, teofilina, medicamentos antidepresivos, modafinilo, metilfenidato.

El insomnio y la AOS son los desórdenes del sueño más comunes. La prevalencia de AOS aumenta con la obesidad y el envejecimiento. Lamentablemente, ~ 80% de personas con AOS continúan sin el diagnóstico ni tratamiento adecuado. La falta de diagnóstico incrementa la morbilidad y mortalidad al incrementarse el riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), accidente cerebrovascular (ACV), fibrilación auricular (FA), diabetes mellitus tipo 2, somnolencia diurna excesiva, y deterioro cognitivo temprano. La incidencia de ICC y FA se ha asociado con un incremento en pacientes con apnea central del sueño con respiración de Cheyne-Stokes.

La AOS se asocia igualmente con un incremento en el costo económico de los pacientes, la sociedad y el sistema de de salud. En el año 2020 se realizó el primer estudio exclusivo en la población adulta mayor de los EEUU para evaluar el costo en el servicio de salud previo al diagnóstico de la AOS. La población adulta mayor enrolada del sistema de Medicare (>= 65 años) que sufrían de la AOS mostró un mayor uso del sistema de salud, constituyendo un costo substancial tanto en el servicio hospitalario como en el ambulatorio (mayor en el servicio hospitalario). La evaluación del efecto económico y del beneficio de tratar a la población adulta mayor que sufre de AOS amerita por lo tanto una mayor investigación (J Clin Sleep Med. 2020; 16 (1): 81-89).

Los desórdenes del sueño se asocian con una mayor utilización y gasto del sistema de salud. Considerando este punto y una prevalencia únicamente conservadora de desórdenes del sueño en los EEUU (~ 5% de la población), el incremento en general de los costos de salud por desórdenes del sueño representaría aproximadamente $94.9 billones (J Clin Sleep Med. 2021; 17 (10): 1981-86). Se debe tener en mente que la población adulta mayor tanto a nivel mundial y en el Perú va a continuar incrementándose en las siguientes décadas. La población adulta mayor en el Perú se ha incrementado del 5.7% en el año 1950 al 12.7% en el año 2020 (INEI, informe técnico No 4-Diciembre 2020).

En conclusión:

·        La población adulta mayor tiene una prevalencia significativa de trastornos del sueño (AOS, insomnio).

·        La somnolencia en el adulto mayor no debe considerarse un síntoma fisiológico inherente a la edad.

·        La somnolencia diurna excesiva no es normal y debe buscarse atención médica. No debe asumirse estar relacionado únicamente a la AOS.

·        El adulto mayor con sospecha de la AOS debe ser evaluado con el procedimiento diagnóstico y terapia (CPAP, terapia posicional) correspondiente sin considerar la edad un criterio de exclusión.

·        Determinar el mejor tratamiento para el adulto mayor. Con el sustento de la literatura médica sobre el gran costo económico en relación a la AOS no tratada, debe ser considerado el diagnóstico y tratamiento de la AOS una prioridad así como una gran oportunidad de desarrollo tanto en el ámbito asistencial como de investigación.

El tener presente estas conclusiones nos permitirá cuidar de nuestros familiares y consultar con un médico especialista en medicina del sueño en el caso nuestro familiar adulto mayor reportara una somnolencia diurna excesiva para la evaluación, diagnóstico y tratamiento correspondiente. Con respecto al diagnóstico y tratamiento de la AOS en el adulto mayor, le voy a dedicar mucho mayor tiempo en una siguiente oportunidad.

¡Saludos!