La seguridad: un estado de conciencia

Por Raul Sosa Consultor Senior de Icarias Aviation Consulting e Instructor Certificado de IATA Training, con 50 años de experiencia profesional en la aviación.

UN nuevo accidente, previsible y evitable, ha vuelto a teñir de luto a la aviación civil. Hemos podido leer antes alabanzas a la buena seguridad del año 2016, para que la industria no se resienta, que condolencias por los fallecidos o al menos, algún comentario crítico.

Entramos en una zona poco transparente para la seguridad ya que ante la presencia del accidente cada parte intenta cubrir su responsabilidad y los aseguradores reducir sus costes en la gestión post-accidente. En una ocasión un veterano experto en seguridad me decía que el plan de respuesta de emergencia (ERP), que se activa después de un accidente, tenía dos finalidades, una cuidar de las víctimas y sus allegados y otra intentar ahorrar costes al asegurador.

Surgen a la vez los comentarios de prudencia y de esperar a la investigación antes de hacer cualquier declaración. Un informe preliminar puede tardar meses y uno final, años. Después las recomendaciones irán por su cauce hacia los entes reguladores y quizás en otros cuantos años se publiquen medidas correctivas o preventivas en forma de normas.

Enmendar un Anexo de OACI puede llevar cinco años, y trasladar esa norma a un reglamento nacional otros pocos años más. Este es el cauce de la “seguridad basada en normas” y su “tempo”.

Entretanto deberíamos hacer algo, además de esperar y mirarnos unos a otros.

Existe ahora la nueva “seguridad basada en evidencias”. Un accidente es una triste y contundente evidencia, no cabe duda.

Podemos pensar, siempre buscando las evidencias, los hechos, qué barreras fallaron en un accidente para emprender cuanto antes una serie de medidas preventivas urgentes. No deberíamos esperar 5 o 10 años.

El accidente de Medellín presenta indicios, por la propia declaración del piloto, que el avión se había quedado sin combustible. La distancia oficial del trayecto del vuelo era superior al alcance publicado para esa aeronave, es decir, otra evidencia

Parece que se estaba operando al límite de la autonomía de ese avión, no sabemos por qué motivos.

Esto nos tiene que hacer pensar sobre todos conceptos conocidos de aeronavegabilidad y control de las operaciones aéreas. Un avión se considera aeronavegable, listo para el servicio, cuando una organización aprobada de mantenimiento le concede un “visto bueno de mantenimiento” o “release to service” pero el concepto de aeronavegabilidad debería considerar no sólo la aptitud de la aeronave sino el conjunto de la operación.

Dice el Dr. (IA-ETSIA) Enrique Cabrera González, que solo puede ser considerado seguro un avión bien diseñado, bien fabricado, bien mantenido y bien operado.[i]

En este caso la operación se refiere a la planificación del vuelo, elección de la ruta, cálculo de combustible, masa y centrado entre otras consideraciones.

¿Quién comprueba todo esto y otorga entonces la conformidad operativa para efectuar ese vuelo?

Esta es una defensa que casi pasa desapercibida en el entramado del control de los riesgos.

Hay procedimientos en los manuales de operaciones aprobados respecto al control de la carga y la planificación y despacho de los vuelos. Estos procesos lo ejecutan, en teoría “en equipo”, el departamento de control de carga, el comandante del vuelo y el despachador o “encargado de operaciones de vuelo”. Esta es la barrera defensiva última del punto de vista del operador, la que verifica que los vuelos están planeados de forma legal y segura y autoriza su despacho.

Además de esto, al final se presenta un plan de vuelo a los servicios de tránsito aéreo donde se indica avión, ruta, autonomía, tiempos de vuelo, entre otras cosas, que permitiría incluso a última hora detectar un error clave en la planificación de un vuelo.

El encarado de operaciones o despachador, además, según normas del Anexo 6 de OACI debe “seguir” al vuelo y darle apoyo desde el punto de vista de la seguridad y las emergencias.

Por último, el sistema de gestión de la seguridad o SMS prevé análisis operacional del riesgo y control de la operación en casos de vuelos especiales que se planifiquen fuera de las condiciones normales, aunque este vuelo no era una evacuación de emergencia y no debía haberse despachado de forma distinta que cualquier vuelo comercial.

Los pilotos durante el vuelo deben seguir algunos procedimientos claros sobre la navegación relativos al posicionamiento correcto de la aeronave y el combustible consumido y remanente al destino. (Antes se llevaban unas cartas llamadas HOWGOZIT que nos decían en todo caso cómo iba corriendo el vuelo a la par del gasto de combustible; ahora esto lo hacen computadoras a bordo como el FMS)

Con todo esto quiero decir que probablemente ya existen en el sistema una serie de barreras para evitar errores en la carga de combustible y desenlaces como el que presenciamos.

¿Quiénes son los responsables de mantener activas y eficaces estas barreras?

¿Por qué algunas veces se ha reducido al mínimo la función de los despachadores cuando pueden ser un elemento vital para garantizar vuelos más seguros?

¿Qué otras barreras adicionales podríamos implementar?

¿Cómo debería aplicarse el SMS para evitar o mitigar el riesgo de un vuelo crítico despachado al límite de las reservas de combustible?

Muchas veces en los análisis de la seguridad hablamos de la complacencia de la tripulación, o de la deriva operacional que van degradando la seguridad.

¿No habrá también complacencia y deriva de los responsables, supervisores y personal crítico dentro del sistema?

¿Qué esperamos para actuar?

Si otros hechos fueran apareciendo al avanzar las investigaciones podría ampliarse el alcance este esta revisión y plan de acciones, pero seguro que lo que hagamos desde ahora reforzará la seguridad de las operaciones.

Raul Sosa Riera

1 diciembre 2016

[i] Control de Transporte Aéreo: Aeronavegabilidad; Enrique Cabrera González; Dirección General de Aviación Civil, España, 1988.