¿POR QUÉ DECIMOS NO AL PROYECTO DE LEY DE GARANTÍAS Y SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO DE ANDALUCÍA?
Reflexiones para el debate. Mareas Blancas de Andalucía
LEY DE GARANTÍAS Y SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO ANDALUZ
Una trampa habitual de los gobiernos es publicar leyes y normativas que plantean y dan soluciones de forma muy satisfactoria a graves problemas para posteriormente dejarlas vacías de contenido por no tener financiación prevista. Esta grave dinámica significa que la teoría sí se conoce y lo que falta es voluntad política para llevarlas a cabo. En los gobiernos andaluces ha ocurrido estos hechos en repetidas ocasiones y con los más diversos temas. Sirvan como ejemplos la potenciación de la atención primaria de salud o la ley de dependencia.
Comenzamos con este breve comentario para trasladar que el hecho de publicar una ley de sostenibilidad del Sistema Sanitario Público Andaluz no equivale a una firme decisión política en ese sentido. Tenemos experiencias similares en el gobierno de la nación o más recientemente en el gobierno gallego que publican leyes para sostener un sistema sanitario público para posteriormente desarrollar actividades permanentes para privatizarlos. Es decir, entienden que la forma de sostener lo público es aliarse con lo privado, cuestión que rechazamos de pleno porque las múltiples experiencias nacionales e internacionales nos demuestran de forma contundente que siempre que existe relaciones entre ambos sectores son las multinacionales privadas las que salen muy beneficiadas, generando eso sí grandes desigualdades sociales.
Como declaraba la Coordinadora Anti-privatización da Sanidade Pública tras un acto en el que se anunció un nuevo pacto entre el gobierno gallego y grandes entidades privadas: los gobiernos dicen trabajar por la “sostenibilidad” de un sistema sanitario al que roban o esquilman como objetivo principal. Se referirán se supone a “su sostenibilidad” de “su negocio” de “su modus vivendi” a base de “modus depredandi”.
Una propuesta de ley como la que nos ocupa puede servir al gobierno andaluz para reunificar en una norma cuestiones que hasta ahora han estado dispersas y no reglamentadas, es decir tendría una utilidad sólo administrativa. Además, serviría como propaganda de una supuesta “defensa del sistema sanitario público” que en nada tiene que ver con la realidad.
Otra de las cuestiones relativas al análisis de cualquier propuesta de ley es lo farragoso del encargo. Suelen ser textos muy abigarrados, muy tecnificados y muy aburridos que hacen que se necesite una voluntad de hierro o una cualificación técnica tan alta para su análisis que no suele ocurrir que sirva para nada útil para el conocimiento ciudadano. Por ese motivo, nos parece más adecuado destacar algunos elementos que nos parecen decisivos para concluir que el intento es realmente adecuado.
La ausencia de dichos elementos en el texto pondría en duda su beneficio y por lo tanto, su rechazo.
El primer elemento que define nuestra postura crítica ante esta propuesta de ley es la ausencia de financiación mínima que exigiría un sistema sanitario público para garantizar su sostenibilidad. La financiación sanitaria debe concretarse en un porcentaje del presupuesto de la comunidad autónoma y/o en un porcentaje del Producto Interior Bruto andaluz. Sería un suelo presupuestario por debajo del cual todo el sistema no estaría asegurado. Este dato es comprometido para un gobierno porque cuantifica las prioridades políticas. Quizás sea este el motivo de su ausencia.
El desarrollo teórico de cualquier iniciativa pública, sin presupuesto detrás que lo respalde, no deja de ser un ejercicio de irresponsabilidad política ya que estos anuncios generan unas expectativas y las personas pueden entender que se consiguen derechos cuando lo que se está vendiendo es humo.
Por otro lado es decisivo e irrenunciable la que podíamos denominar “sostenibilidad social del sistema sanitario público”. Es decir, la participación de los ciudadanos en la gestión de SU sanidad y de SU salud. Esta fórmula equivaldría a que la población sienta como suyo el Servicio Andaluz de Salud y “lo sostenga”. La rendición de cuentas de forma transparente y periódica auditarían las decisiones políticas que se hubieran tomado de forma consensuada.
El segundo elemento, que consideramos muy demostrativo de la falta real de voluntad política, es que tampoco aborda un asunto recurrente de vital importancia para intentar conseguir una eficiencia y un compromiso de los profesionales con el sistema sanitario público. La incompatibilidad del desarrollo laboral entre los sectores públicos y privados es una garantía de que no existen, en los profesionales del sistema, intereses perversos para no detener el deterioro de la sanidad pública. La Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública (ADSP) la ha reivindicado históricamente sin resultado alguno. Cuando los cargos políticos y técnicos dejan sus responsabilidades nos han reconocido en privado lo que no han sido capaces de conseguir en el ejercicio de sus funciones: el trabajo exclusivo e independiente en uno de los dos sectores es un elemento importante para conseguir los objetivos de eficiencia que se puedan fijar.
El siguiente elemento crítico también es definitivo. El proyecto de ley acepta que la estructura organizativa actual es correcta y no la modifica. Trata de consolidar y perpetuar la organización que nos ha traído a la situación de deterioro actual.
Mecanismos para la designación de cargos intermedios que priman la obediencia ciega al debate, responsables de áreas fundamentales, directores de UGCs, etc. No hay control público, no hay transparencia, no hay criterios consensuados, no hay participación. Las designaciones son arbitrarias y sujetos al código que imponen las autoridades sanitarias: la complacencia, el seguidismo y la ausencia total de contraste de opiniones o debate constructivo.
Es necesario plantear un mecanismo transparente y participativo para las designaciones de los equipos de cargos intermedios y responsables de servicios, ya que estas personas son decisivas para lograr un compromiso con los objetivos del sistema.
Otro lunar importante es la aceptación, sin crítica, de las Unidades de Gestión Clínica (UGC), con beneficios potenciales en el inicio de su andadura pero que se han ido pervirtiendo hasta convertirse en un instrumento de control de las cúpulas sobre los servicios asistenciales.
Cuando se inicia el debate en Andalucía sobre estas unidades, la ADSP se muestra muy crítica por las potencialidades de privatización y atomización del propio sistema sanitario público. Se planteaban como entes autónomos incluyendo su financiación y con posibilidades de concertación externa con entidades privadas. El debate intenso que generó estas condiciones hizo modificar el esquema.
Los potenciales beneficios iniciales eran la participación en la gestión clínica de los profesionales. La experiencia previa era que la organización funcionaba con decisiones funcionariales y burocráticas que en nada comprometían a los profesionales, ni siquiera a los que defendían el sector público. Por supuesto, y como siempre en nuestras exigencias, debía ser una gestión clínica participada de tipo horizontal, real y efectiva a todos los niveles. De esa forma se hacían partícipes y protagonistas a los equipos multidisciplinares en la elaboración y consecución de los objetivos de cada unidad. Habían objetivos de centro sanitario, de unidades incluso individuales lo que hacía posible la evaluación correcta y suprimía un grave defecto que tenía la sanidad pública de que “daba igual tu rendimiento” porque no obtenías ningún tipo de beneficios.
Este tipo de planteamientos permitía (nosotros pensábamos que se debería “obligar a”) que objetivos clínicos con repercusión en la disminución obsesiva en las listas de espera fueran prioritarios.
Sin embargo, la evolución histórica no ha sido la conveniente. Los objetivos de las UGCs de forma progresiva han sido impuestos por la “jerarquía centralista” (ni siquiera por los equipos directivos de cada centros sanitario) y además con carácter de obligado cumplimiento. Era lo que vulgarmente se conocían como “los marca Sevilla”. Estos objetivos, para colmo, no tenían a las listas de espera como elemento decisivo sino eran de menor interés para la calidad asistencial real de los pacientes.
La relación directa entre el cumplimiento de estos objetivos no consensuados y la productividad económica de cada cual era el remate perfecto.
Por lo tanto, las UGCs se han convertido en un instrumento de gestión economicista para el Servicio Andaluz que revierte también en buenos dividendos a los máximos i/rresponsables de la organización y en mucha menor cuantía al resto de los trabajadores sanitarios.
Un debate eterno es si considerar la productividad económica en base a la consecución de unos objetivos es una estrategia correcta. Si fueran objetivos consensuados por todas y todos y con un componente no disimulado de ser objetivos que persigan la disminuición de las listas de espera, se podrían admitir para el debate. Otra cuestión importante es que no hubieran grandes diferencias entre las cuantías económicas de los distintos sectores de los trabajadores. Este último aspecto tampoco es una realidad existiendo una diferencia abusiva entre las ganancias de los equipos directivos y máximos responsables con el resto del personal.
Para finalizar, es posible el planteamiento de que existieran otras productividades además de la económica, como recursos materiales o promoción laboral.
Las Unidades de Gestión Clínica actuales hay que derogarlas porque se han pervertido. No descartamos que unas unidades diseñadas para una gestión clínica consensuada y bien planteada sean necesarias para alcanzar los objetivos del sistema sanitario público andaluz. No es cuestión de demonizar la gestión clínica sino de condenar la deriva en que se han convertido. No nos carguemos la herramienta pensando que así solucionamos el problema de cómo alcanzar unos objetivos clínicos que signifiquen un beneficio directo para el ciudadano.
Hay que pedir una gestión clínica distinta, que haya normativa clara de acceso a los puestos de responsabilidad y normativa de funcionamiento, de publicidad en los objetivos, indicadores y resultados y rendición de cuentas, todo ello con la participación ciudadana directa. La mayoría de los objetivos deberían ser consensuados en las unidades y todos ellos con una obsesión: la disminución de las listas de espera asistenciales. Los objetivos que vienen de arriba deberían ser pocos, generales y sin repercusión importante, como consecuencia, en la productividad final. Deberían existir consejos de directores de UGCs en cada centro, con reuniones mensuales para poder evaluar con tiempo las desviaciones no convenientes y reaccionar en el buen sentido.
Con estos planteamientos queremos dejar constancia de que existen fórmulas para la mejora organizativa del Sistema Andaluz de Salud, en el sentido de la búsqueda de una eficiencia máxima, de unos objetivos consensuados y de una complicidad de todas y de todos con nuestra empresa, el Sistema Sanitario Público de Andalucía. Las intervenciones políticas o las injerencias de los políticos en la gestión clínica deberían ser puntualmente acordadas pero no con la preponderancia que existe en la actualidad. La decisión política se convierte de forma automática en una realidad en la rutina clínica diaria y todos los “técnicos” obedecen o asumen esas decisiones, aunque les parezca aberrantes. Esta tendencia actual es la que nos está llevando al deterioro que denunciamos.
Por todo estos motivos, no estamos de acuerdo con la propuesta actual sobre la ley de sostenibilidad del sistema sanitario público andaluz, en los términos que se ha planteado. Los antecedentes no tranquilizan. No podemos ser ingenuos y ser cómplices de una perpetuación de los mecanismos que han llevado al desastre actual.
14 Diciembre de 2017.
Coordinadora Andaluza de Mareas Blancas.