Variabilidad, su impacto en el ejercicio de la medicina y el gasto en salud (Parte I)

Cuando la disponibilidad de camas de un hospital es menor al número de pacientes esperando en emergencia por un cupo para internamiento en hospitalización, y se requiere decidir o priorizar la asignación de la cama hospitalaria, aparece la pregunta - ¿A quién le asigno la cama? -. Puede suceder entonces que la respuesta sea - “depende” -, seguido de una “guerra” por otorgar la cama a quien cada médico tratante ve por conveniente. Entonces, ¿no es posible tener criterios orientativos para admitir o diferir el ingreso de un paciente? ¿O esto debe darse siempre según el juicio de cada profesional en particular? ¿Y qué pasa cuando el turno culmina e ingresa otro profesional a laborar?

En ocasiones, he tenido oportunidad de conversar con colegas sobre el plan de trabajo o los criterios de manejo de un paciente, ya sea en la tertulia de una reunión fraternal, o en conversatorios propios del marco laboral; y la relatividad absoluta aparece como respuesta frecuente. Esta incertidumbre a veces, se desea aplicar a toda la labor del profesional médico, para que este último tenga poder y capacidad de decisión absoluta (de acuerdo a sus preferencias), existiendo incluso resistencia a la adherencia a Guías de Práctica Clínica, la cual es bien conocida en nuestro medio.

Analicemos lo siguiente. Si yo divido al cuerpo por el eje anteroposterior o dorsoventral (plano sagital), obtendré un lado izquierdo y uno derecho. ¿dónde encontraríamos la mayor parte del corazón, en el lado izquierdo o en el lado derecho? En la teoría del relativismo absoluto, la respuesta sería “depende”, porque hay pacientes que tienen mesocardia o dextrocardia, y por lo tanto puede ser en cualquier lado.

Según el eje cardiaco, el corazón puede situarse al lado izquierdo (levocardia), en el medio (mesocardia) o en el lado derecho (dextrocardia). La posición “normal” del corazón o levocardia es el lado izquierdo. Cuando el corazón dista de esta posición se trata de una malposición cardiaca. En este caso, la dextrocardia, se encuentra a la derecha del hemitórax, y tiene una incidencia de 1 por cada 10´000 a 12´000 nacimientos, sin diferencias entre sexos.

Dextrocardia, coartación aórtica y enfermedad arterial coronaria. Reporte de caso y revisión de la literatura. Guzman Guillen, Karol Andrea et al. Arch. Cardiol. Méx., Ciudad de México , v. 86, n. 3, p. 284-289, sept. 2016

Entonces, si consideramos que una de cada 12´000 personas presentan otra posición del corazón, ¿no se trata de una excepción? Este es el planteamiento central del artículo de hoy. No podemos hacer de la excepción, la regla; y, por tanto, debemos encontrar en el ejercicio de la medicina lineamientos, criterios, principios o condiciones que guíen el actuar, teniendo en cuenta que habrá casos que discrepen de lo frecuente, lo común o lo normal; pero no por ello, se debe relativizar todo. A este fenómeno en donde existe incertidumbre, lo denominaremos variabilidad.

"NO PODEMOS HACER DE LA EXCEPCIÓN, LA REGLA..."

La variabilidad de la práctica clínica (VPC) hace referencia a que, en dos situaciones idénticas o muy similares, se tomaron decisiones distintas o la ejecución de una misma decisión se hizo efectiva de diferente forma. En la VPC hay dos componentes: primero, el accionar por parte del médico tratante (acto médico), y segundo, la diferencia que pueda existir en los procedimientos administrativos o asistenciales asociados a la labor prestacional.

Respecto al primer componente, al cual denominaremos Variabilidad en la Práctica Médica (VPM), existen a su vez dos dimensiones:

1.  Dimensión poblacional, se refiere a las variaciones sistemáticas en la incidencia acumulada de un determinado procedimiento clínico, a un determinado nivel de agregación de la población. Tenemos el caso de la tasa de cesáreas en dos hospitales distintos, cuya morbilidad y estructura poblacional es similar, pese a ello, podemos encontrar marcadas diferencias en la proporción de mujeres gestantes que dan a luz por cesárea. Si en el primer hospital se tienen una tasa de 25% de cesáreas, y en el otro 60%; ¿Esta diferencia marcada es justificable?

2.  Dimensión individual, se refiere a dos pacientes con características clínicas similares, pero que, al ser tratados por dos médicos diferentes, incluso dentro del mismo nosocomio, se emplearon diferentes esquemas terapéuticos. Imaginemos que un grupo de pacientes con cefalea, acuden por consulta ambulatoria. Como no se tienen definidos los criterios para solicitar una tomografía ante una cefalea, se observa un uso constante y aleatorio de este examen de apoyo al diagnóstico. Esto podría propiciar que no se solicite el examen en un paciente que en realidad lo necesite, que se esté irradiando innecesariamente a un paciente que no lo requiere, y finalmente, que otros pacientes que necesitan de una tomografía por otras patologías, no accedan al examen por no encontrar cupo disponible.

El segundo componente se refiere a la variabilidad en los procedimientos de la institución, que no forman parte de manejo clínico en sí mismo, sino que están asociados. Para entender mejor, vamos a ver dos situaciones ficticias:

1.  Paciente A, acude por atención ambulatoria para cirugía electiva; acercándose a admisión hospitalaria para su trámite. Tras tiempo de espera, el paciente sube directamente a sala de internamiento correspondiente (traslado asistido). Luego de otro tiempo de espera más amplio, al culminar la visita médica, el médico de turno procede a evaluar al paciente (entrevista, examen físico, registro historia), evidenciando contraindicación relativa para la cirugía. El paciente debe completar tratamiento y ser re-evaluado para definir si podrá ser intervenido quirúrgicamente. El horario de atención del Centro Quirúrgico está por terminar. Aún falta un paciente por operar (en su respectivo turno) y sumado al tiempo de demora promedio de la cirugía; se estima que se podría exceder al horario de atención. Entonces, el paciente es suspendido, siendo enviado a su domicilio con una reprogramación próxima (nueva fecha) a la brevedad posible.

2.  Paciente B, de similares características (edad, sexo, peso, talla, comorbilidades, etc.), acude por atención ambulatoria para la misma cirugía. Se acerca a admisión hospitalaria para su trámite. Tras tiempo de espera, paciente es derivado a triaje, en donde revisan su historia clínica, funciones vitales, exámenes auxiliares y otros requisitos previos, determinando la misma contraindicación relativa. Se da aviso al médico de turno, quien procede a dar indicaciones y modificar orden de los turnos operatorios en centro quirúrgico, indicando que el paciente será intervenido al final del día. Paciente es trasladado a la sala de internamiento correspondiente, y al ser reevaluado, se determina que responde positivamente al manejo, ingresando a sala de operaciones en el último turno quirúrgico.

El ejemplo previo, no presenta al lector un caso de la realidad en particular, sin embargo, es posible que esta situación se produzca más a menudo de lo que se piensa. Como vemos, en este caso, no cambia la práctica o el ejercicio de la medicina, sino que se ejecutaron distintos procesos con el “mismo paciente”, generando resultados totalmente diferentes; y como es posible inferir, impacta en la calidad de atención, en los recursos invertidos y en la salud del mismo paciente.

Por eso, la VPC puede justificarse hasta cierto punto (o en determinada magnitud) por diferencias en los sistemas de salud, por diferencias en las características de la población (sociodemográficas, culturales, de acceso, etc.), por la propia preferencia del paciente (autonomía), o por las preferencias del profesional, influenciado por su formación, su experiencia o la información que tenga disponible. Adicional a ello, se debe observar que dos pacientes con la misma enfermedad, las mismas comorbilidades, el mismo grupo etario, el mismo nivel socioeconómico, el mismo estilo de vida, entre otros; puedan reaccionar distinto al mismo esquema terapéutico o tenga diferente efectividad. ¿Qué tan frecuente sucede esto? Aún es una incertidumbre, pero también forma parte de lo aceptable.

Todas estas diferencias, incluyendo la singularidad de cada persona, constituirían la variabilidad justificada, y sería la expresión de la autonomía del paciente y de la libertad de la práctica sanitaria; la cual, no tendría sentido alguno eliminarla. El problema son las desviaciones o la varianza de aquellas situaciones injustificadas, las cuales se pueden detectar una vez controlados todos los factores antes citados y que definitivamente no aportan beneficios, todo lo contrario, son perjudiciales para los pacientes e implican una asistencia sanitaria de mala calidad.

La observación de la práctica clínica muestra variabilidad en prácticamente cada paso del proceso asistencial por lo que, ante situaciones o entornos similares, podemos encontrar prácticas profesionales muy dispares y en muchas ocasiones sin una base científica.

Fernández-de-Maya J, Richard-Martínez M. “Variations in Clinical Practice. Current status and challenges for nursing”. Enferm Clin. 2010 Mar-Apr;20(2):114-8.

Debemos reflexionar que, si todo en la práctica de la medicina se vuelve relativo, las decisiones del día a día como la admisión hospitalaria, la asignación de turnos quirúrgicos, la programación de quirófano, la asignación de citas, u otros similares; dependerán realmente de la voluntad de los profesionales de la salud, exponiendo a los pacientes a someterse al resultado de una lucha de poder entre las especialidades o entre los profesionales. Lamentablemente, la peor expresión de esta “relatividad” se da al margen de la ética, en donde accederá quien mayor influencia o representatividad frente al sistema de salud tiene. Al no haber criterios definidos o un control adecuado, veremos un favorecimiento para el ingreso a una cama o para el adelanto en la ejecución de un tratamiento al “mejor postor”.

La segunda reflexión en relación a la variabilidad, es el gran impacto que tiene sobre el gasto en salud, la equidad y la calidad de la atención. Como se pudo ver en el ejemplo de los casos de los pacientes A y B, que acudieron para una cirugía electiva, hubo una diferencia, la cual no estuvo relacionada con el acto médico, sino con el proceso. Esta diferencia causo desperdicio de recursos al no ejecutarse la prestación, y causo desplazamiento, porque el paciente deberá ser intervenido quirúrgicamente en un cupo que podría asignarse a otra persona, y finalmente el cupo suspendido también representa gasto. De la misma manera, la VPC causa problemas cuando los actos médicos son muy dispares. El ejemplo dado previamente, deja entrever un potencial daño al paciente, un gasto de recursos innecesario y el desplazamiento de otros pacientes, interfiriendo sobre la equidad en el acceso.

Heberto Arboleya. “La variabilidad incrementa los costos en sanidad de manera significativa y afecta al propio paciente”. Diálogos Elsevier. 19-09-2017

Entonces, ¿Cómo enfrentar la VPC injustificada? Tenemos varias herramientas de las cuales agenciarse para poder reducir esta circunstancia, entre las que puedo mencionar a la Medicina Basada en Evidencia, la Evaluación de Tecnologías Sanitarias, la Gestión Clínica, la Gestión por Procesos y la Auditoría Médica. Adicional a ello, aparece en el mapa hacia el futuro otra herramienta distinta a todas las previas mencionadas: la Inteligencia Artificial y el Big Data. De todas estas herramientas y su asociación con la VPC, hablaremos en una próxima edición, así que estén muy atentos.