Dommage corporel, le Traumatisme Crânien Léger

Voilà encore une source de conflit dans l'évaluation médicolégale des séquelles, qui mérite qu’on s’y intéresse un peu

Selon la Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU) dans ses recommandations (cf. infra), le Traumatisme Crânien Léger (TCL) est la résultante d’un transfert d'énergie mécanique reçue par la tête sous l'effet de forces physiques externes. Cette définition inclut

• les chocs au niveau de la tête,
• les impacts d’objets au niveau du crâne
• les mouvements d’accélération/décélération (i.e. « coup du lapin », coup de fouet rachidien, par exemple) sans traumatisme direct au niveau du crâne. Il a pour conséquence une perturbation physiologique du fonctionnement cérébral.

Cette mention du coup de fouet rachidien me semble importante à souligner car l’association des deux est fréquemment contestée en expertise

Un TCL est une commotion cérébrale, interruption temporaire du fonctionnement normal du cerveau et présentant un ou plusieurs stigmates suivants :

-       Score de coma de Glasgow de 13 à 15, vigilance normale ou peu altérée

-       confusion ou désorientation au initiale,

-       Perte de connaissance inférieure à 30 mn

-       Amnésie post-traumatique inférieure à 24h

-       Toute anomalie post-traumatique transitoire du fonctionnement mental : crise comitiale, anomalie neurologique transitoire

La méconnaissance des problèmes, notamment médico-légaux, l’existence de lésions associées qui apparaissent plus urgentes, font que, fréquemment, les constats initiaux sont incomplets, voire totalement absents.

La communication du rapport de ramassage des pompiers peut être un élément important.

La réalisation d’un scanner cérébral initial ou précoce, permet, en situation d’urgence, de répondre très vite à la totalité des interrogations neurochirurgicales mais  n’est pas suffisant pour affirmer l’absence d’atteinte cérébrale.

Seule une IRM permet de mettre en évidence les lésions fines.

Dans le contexte de l’urgence, et en fonction du tableau clinique, ce recours n’est pas indispensable, sa réalisation systématique ne peut être revendiquée.

Si le patient ne bénéficie pas d'une hospitalisation, la remise d'instruction de surveillance est indispensable.

Il me semble utile de soulever un point qui ne me semble pas avoir soulever de commentaire à ce jour :

Quid d'un patient non hospitalisé qui est libéré alors qu'il est isolé ?

Une aggravation clinique risque fort de ne pas être détectée suffisamment précocemment

Le rôle du médecin traitant, ou du médecin qui assure le contrôle précoce de l’évolution de la victime, devient fondamental :

-        dans le cas de détérioration rapide de la situation qui peut révéler un hématome, un œdème cérébral, imposant la consultation immédiate aux urgences.

-        pour répérer les victimes dont l’évolution n’est pas favorable, à travers les plaintes, malgré un examen clinique normal,  en s’aidant

• des facteurs de risque liés à la violence du traumatisme :

• Vitesse du véhicule supérieure à 50 km/h • Cycliste à plus de 30 km/h

• Dégâts importants du véhicule

• Désincarcération

• Piéton ou cycliste blessé par une voiture

• Agression

• Chute de plus de 6 mètres

• Cycliste éjecté de son vélo

- Coup de fouet rachidien

• Circonstances imprécises

• . des facteurs de risques liés à la gravité initiale

• Déficit neurologique focal

• Convulsions

• Vomissements

• Maux de tête

• Score de coma de Glasgow (SCG)) inférieur à 15

• Perte de connaissance

• Amnésie post-traumatique persistante

• Amnésie rétrograde de plus de 30 minutes

• Traumatisme de la tête ou du cou comportant une fracture

Le recours à l’IRM devient alors indispensable, en insistant sur le caractère relativement urgent car certaines images disparaissent en deux semaines environ

La demande doit comporter l’indication de séquences indispensables (N. Weiss et coll., Intérêt pronostique de l’IRM cérébrale chez le traumatisé crânien, Réanimation (2009) 18, 566—575) :

-       La séquence FLAIR, pour l’œdème cérébral, les contusions, les hémorragies sous-arachnoïdiennes et intraventriculaires, mais également l’engagement ou la dilatation ventriculaire.

-       Mais surtout, la séquence T2*, très sensible, pour  visualiser des saignements minimes et les lésions axonales diffuses (LAD)

Si les symptômes persistent au-delà d’un mois, il faut orienter la victime vers un neurologue.

Parmi les traumatisés crâniens, environ 80% sont considérés comme légers.

Le pronostic est généralement bon avec une mortalité de 0 à 0.9%,   seulement 5% de lésions intracrâniennes. La récupération est complète entre 3 et 12 mois, dans 80% des cas.

 On constate des difficultés de concentration, ralentissement intellectuel, fatigue, maux de tête, troubles de mémoire, etc.,  constitutif du syndrome fonctionnel post-commotionnel.

Au bout de 3 mois, 10 à 25 % des TCL vont conserver des troubles neuro-psychologiques et cognitifs qui traduisent un « syndrome post commotionnel persistant » (SPCP).

Parmi eux, environ 10% des cas garderont des troubles au-delà d’une année avec des conséquences non négligeables sur le vie personnelle, familiale, sociale et professionnelle, la scolarité chez l’enfant.

Notons que la Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU) en association avec la Société Française d’Anesthésie et Réanimation (SFAR ont émis en 2022, des « RECOMMANDATIONS DE PRATIQUES PROFESSIONNELLES - PRISE EN CHARGE DES PATIENTS PRESENTANT UN TRAUMATISME CRÂNIEN LEGER DE L’ADULTE »