L'allergie au gluten (maladie cœliaque)

La maladie coeliaque (MC) est une entéropathie chronique auto-immune médiée par le système immunitaire et déclenchée par un antigène alimentaire (la gliadine) présent dans le blé, l’orge et le seigle. C’est une maladie associée aux allèles de susceptibilité HLA-DQ2 et HLA-DQ8 entraînant un syndrome de malabsorption. La prévalence de la maladie très longtemps sous-estimée, est de l'ordre de 1% de la population.

Deux formes cliniques sont distinguées :

• La MC de l’enfant se manifestant en général avant l’âge de 2 ans et de présentation clinique assez typique avec des troubles gastro-intestinaux.

• La MC de l’adulte : Les formes atypiques et paucisymptomatiques représentent la majorité des patients diagnostiqués chez l’adulte (80 % des cas)

• Diarrhée
• Distension abdominale
• Douleurs abdominales
• Météorisme
• Vomissements
• Constipation
• Anorexie
• Augmentation des transaminases

• Anémie par carence martiale
• Retard staturo-pondéral chez l’enfant
• Troubles de la fertilité
• Ulcérations buccales récidivantes
• Altérations de l’émail dentaire
• Ostéoporose
• Fatigue, léthargie
• Malnutrition
• Troubles neurologiques

Tous ces signes sont sous-tendus par la même étiologie : carence sélective due à une malabsorption.

On a trop longtemps considéré la MC comme une maladie infantile, alors que de plus en plus de formes frustres sont découvertes (car recherchées !!):moins de la moitié des nouveaux cas diagnostiqués présentent une diarrhée, 20% sont diagnostiqués après 60 ans. LaMC affecte essentiellement les sujets de race blanche et est 2 à 3 fois plus fréquente chez la femme. Elle est exceptionnelle chez les Noirs africains et les Asiatiques. La MC est devenue un réel problème de santé publique. L’impact social de la MC est très significatif comme en Italie où le législateur reconnaît la MC comme une « maladie sociale » et permet la distribution gratuite aux patients d’aliments sans gluten.

Très peu de données sur l’épidémiologie de la MC en France ont été jusqu’ici publiées. Des études séroépidémiologiques menées en Europe et aux États-Unis indiquent une prévalence de la MC de 1/200 à 1/100.

La transglutaminase tissulaire intestinale est l’auto-antigène majeur dans laMC. La recherche ou le titrage des anticorps anti-transglutaminase de classe IgA (IgA anti-tTG) doit être réalisée en 1ère intention chez les adultes et les enfants suspectés de MC. Ce sont des marqueurs sérologiques très sensibles (90-95 %) et très spécifiques (au moins 95%) pour le diagnostic de laMC. Ils sont à la nomenclature des actes de Biologie Médicale.

Attention aux résultats faussement négatifs par déficit en IgA : en cas de doute, il est important de vérifier l'absence de déficit en IgA par un dosage pondéral. Outre les IgA anti-tTG, les anticorps anti-endomysium sont également très spécifiques de la MC. Si les IgA anti-endomysium ont une meilleure spécificité que les IgA anti-tTG, leur réalisation requiert une expertise de lecture au microscope à fluorescence qui en limite l’utilisation dans les laboratoires. (Ces anticorps ne sont remboursés que chez les enfants < 15 ans). Enfin, de nouveaux marqueurs en cours d'évaluation, comme les anticorps anti-peptides désamidés de la gliadine (DPG) semblent avoir une forte spécificité. En 2012 La Société européenne de gastroentérologie a produit de nouvelles recommandations dans lesquelles les biopsies duodénales ne sont plus obligatoires chez les enfants qui réunissent les critères suivants :

• symptômes évocateurs de la MC,

• taux d’IgA anti-tTG supérieur à dix fois la valeur normale, confirmé par la présence d’anticorps anti-endomysium sur un nouveau prélèvement, et l’expression de DQ2/DQ8.

Lorsque les tests sérologiques sont positifs, des biopsies et/ou un phénotypage HLA DQ2/DQ8 sont indiqués.

Il permet d'explorer les conséquences de la malabsorption et comporte :

• Une numération formule sanguine
• Un ionogramme sanguin
• Une électrophorèse des protéines sériques
• Dosages des IgA totales
• Dosage du calcium corrigé, albumine et magnésium
• Dosage vitamine B9 et B12
• Dosage du fer et de la ferritine
• Bilan hépatique complet
• Taux de prothrombine (par carence en vitamine K)
• Bilan phosphocalcique

De plus en plus de patients se mettent au régime sans gluten (RSG) spontanément car ils tolèrent mal les aliments à base de gluten (douleurs abdominales, troubles du transit, ballonnement…) : on parle alors de sensibilité au gluten, non coeliaque (SGNC). La SGNC est une entité définie actuellement par :

• des symptômes digestifs ou extra-digestifs apparaissant rapidement à l’ingestion de gluten, disparaissant rapidement sous RSG et réapparaissant rapidement lors de la réintroduction du gluten,

• l’élimination d’une allergie au gluten (IgE spécifiques (RAST Gluten) et tests cutanés négatifs),

• une négativité des IgA anti-TG et une positivité des IgG anti-gliadine dans ~ 50%,

• une augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux plus importante que la population normale mais moindre que dans la MC mais sans atrophie duodénale,

• une positivité du groupage HLA DQ2/DQ8 dans ~ 50%, donc plus élevée que la population normale et moins que dans la MC.

Le traitement repose, comme dans la MC, sur le RSG. On ne sait pas actuellement si la SGNC peut évoluer vers la MC.

Il consiste à l’éviction des farines de blé, seigle et orge. Son coût est assez élevé et son observance médiocre (< 50 %). L’efficacité est jugée :

• Sur la clinique : amélioration des symptômes en quelques jours – semaines
• Sur la biologie : négativation des anticorps anti-tTG et antiendomysium

La MC est devenue une des maladies les plus communes dans le monde et constitue un problème de santé publique. Elle se manifeste sous de nombreuses formes cliniques et à tout âge de la vie. Le diagnostic biologique permet chez des patients présentant certains critères spécifiques (un taux élevé d’anticorps anti-tTG par exemple) d’éviter les biopsies intestinales.

    Bibliographie

 Haute Autorité de Santé (HAS), quelles recherches d’anticorps prescrire dans la maladie cœliaque ? juin 2008.

 Fiche pratique sérologie de la maladie cœliaque : Centre de Biologie Pathologie Génétique Médicale du CHRU de Lille,.

 Ac anti-endomysium : Précis de bio-pathologie analyses médicales spécialisées, Biomnis 2012.

 Epidémiologie de la maladie cœliaque en France : Sophie Desplat-Jégo, RFL n°464 bis, 8ème colloque du Geai 2014.

 Le diagnostic de la maladie cœliaque au laboratoire : recommandations actuelles : Xavier Bossuyt, RFL n°464 bis, 8ème colloque du Geai 2014.

 Place de la biologie dans le diagnostic et le suivi de la maladie cœliaque : Focus n°45, Biomnis mars 2013.

 Nouvelles données sur l’intolérance au gluten : LLIP, Professeur René-Louis Humbel, 2014.