Soins du diabète dans les maisons de soins infirmiers: mauvaises nouvelles

Étant donné que septembre est officiellement le « Mois du vieillissement en bonne santé », nous réfléchissons bien sûr à ce qui arrive aux personnes handicapées dépendantes de l'insuline (personnes atteintes de diabète) à mesure qu'elles vieillissent.

Si vous ou un être cher atteint de diabète allez dans une maison de retraite, c'est une mauvaise nouvelle: les soins du diabète dans les maisons de retraite constituent en quelque sorte la tempête parfaite.

Premièrement, la population vieillit, il y a donc plus de personnes âgées que jamais et leur nombre augmente. La foule de plus de 65 ans représente maintenant 15% de la population. Deuxièmement, les personnes âgées présentent des taux élevés de diabète de type 2; En fait, plus du quart des Américains âgés de plus de 65 ans souffrent de diabète. Et troisièmement, les améliorations dans les soins du diabète ont augmenté la durée de vie des personnes atteintes de diabète, sans toutefois les laisser toujours dans la meilleure forme. Le résultat?

Une explosion du nombre de patients diabétiques en maison de repos. Une explosion qui a brouillé la communauté médicale, confondu les patients et les familles et, dans certains cas, les avocats du procès qui bave.

Au dernier décompte, la CDC indique qu'il y a 15 600 maisons de soins infirmiers aux États-Unis, qui abritent 1,4 million de résidents en soins de longue durée. Les estimations varient, mais diverses études estiment qu'entre 25 et 34% de cette population est atteinte de diabète, et les experts s'accordent pour dire que ce pourcentage continuera à augmenter au cours des prochaines décennies.

C'est une population chère. En 2012, année la plus récente pour laquelle des données sont disponibles, les personnes handicapées dans les établissements de soins de longue durée ont accumulé une rubrique médicale de 19,6 milliards de dollars, soit plus de 12% de l' ensemble des coûts médicaux nationaux du diabète. Les coûts sont si élevés que certains établissements ont commencé à facturer des frais supplémentaires pour la gestion du diabète.

Avec tout cet argent dépensé, vous vous attendriez à de grands résultats, n'est-ce pas? Eh bien… une étude portant sur l'examen de dossiers de 14 maisons de retraite n'a pas permis de trouver un seul patient ayant reçu la norme de base de l'American Diabetes Association (ADA) .

Lignes directrices et fiches de médicaments

Et quelle est cette norme? C’est une cible mouvante, mais en février dernier - pour la première fois - l’ADA a publié une déclaration de position détaillée sur le traitement du diabète chez les patients âgés dans les établissements de soins de longue durée, ainsi qu’un comité mixte de la Japan Diabetes Society Société japonaise de gériatrie. Des directives cliniques antérieures provenaient des directives de pratique clinique de l'American Medical Directors Association et du travail combiné de l'Association internationale de gérontologie et de gériatrie et du Groupe de travail européen sur le diabète pour les personnes âgées.

Les différentes directives se synchronisent plutôt bien, mais en prenant les points forts de l'ADA:

Les objectifs glycémiques doivent être personnalisés

Les schémas thérapeutiques simplifiés sont préférables

Le «régime du diabète» est «désuet», inefficace et devrait être abandonné

L'utilisation d'insuline à échelle mobile doit être évitée

L'ADA n'est pas seul sur cette dernière partie. En fait, l'utilisation de l'insuline à échelle mobile a été ajoutée aux critères de l' American Geriatrics Society (AGS) pour les médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées (oui, c'est une chose). Cependant, l'ADA continue à penser fortement aux insulines basales. En ce qui concerne les autres médicaments contre le diabète, le Glyburide est cité par l'ADA comme étant le pire des sulfonylurées en termes d'hypo-risque chez les personnes âgées. Les TZD sont à éviter simplement en raison du nombre de contre-indications et du nombre de comorbidités dans la population; et les DPP4 ont été mal vus en raison de leur faible efficacité - ce qui signifie qu'ils ne fonctionnent vraiment pas très bien - et qu'ils sont coûteux, pour commencer.

Qu'en est-il de ce vieux mais bon, Metformin? L'ancienne norme de diligence consistait à mettre fin à l'utilisation des produits rencontrés à l'âge de 80 ans, mais de nombreux chercheurs ont déjà repensé cette question.

Mais attendez une seconde, quelles sont les cibles de glucose? En fait, c'est là que se trouve le diable dans les détails.

Le Hypo Reaper 

L’ADA n’a insufflé aucun poinçon dans ses conseils en déclarant: «Le risque d’hypoglycémie est le facteur le plus important pour déterminer les objectifs glycémiques en raison des conséquences catastrophiques dans cette population».

Eh bien, l’ étude ACCORD nous a montré qu’essayer trop durement pour maîtriser la glycémie peut tuer les personnes âgées. Mais ce n'est que la pointe de l'iceberg dans une maison de retraite. Voici un fait effrayant et peu connu: les chutes sont la principale cause de décès par traumatisme chez les personnes âgées et, bien sûr, une hypo est une bonne recette pour une chute chez un aîné.

Et il y a plus.

Les patients âgés sont en fait des waaaaaay plus susceptibles d'avoir de mauvaises hypos que ceux d'entre nous qui sont plus jeunes. Pourquoi? Appelons cela les répliques biologiques du processus de vieillissement normal. Premièrement, la plupart des aînés - personnes handicapées ou non - ont un certain niveau de dysfonctionnement rénal. Cela interfère avec le métabolisme des sulfonylurées et de l'insuline, prolongeant ainsi leur effet hypoglycémiant et augmentant ainsi le risque d'hypoglycémie. Les aînés présentent également une régulation hormonale et une contre-régulation ralenties, atténuant la réponse normale du corps à un niveau bas. De plus, en particulier dans les maisons de retraite, les personnes âgées souffrent d'appétit et d'absorption alimentaire variables, d'absorption intestinale ralentie et des effets imprévisibles de la polypharmacie (un mot sophistiqué pour désigner l'utilisation simultanée de plusieurs médicaments).

En fait, les lignes directrices de l'ADA indiquent que les «prédicteurs les plus forts» des hypos graves sont l'âge avancé, les hospitalisations récentes et la polypharmacie, ce qui correspond à peu près au profil des résidents des maisons de retraite.

Légèrement hors sujet, mais à noter, les hypos présentent différemment chez les personnes âgées. Au lieu du cœur battant, en sueur, bas tremblantes nous les plus jeunes (et la plupart des PSH infirmières) sont habitués, hypoglycémies dans la présente personnes âgées dans un neuroglycopéniques mode avec la confusion, le délire et le vertige avec peu ou pas de signes physiques jusqu'à l' évanouissement.

Laisse-les juste haut?

OK, alors si les bas sont si dangereux, pourquoi ne pas laisser les résidents des maisons de retraite avec des taux de glycémie élevés? Eh bien, cela pourrait être tentant, mais ce cours a aussi ses problèmes. Les hauts chroniques mènent à la déshydratation, aux électrolytes funky, à l'incontinence urinaire, etc.

Donc, l'ADA prend le juste milieu, appelant à éviter les bas à tout prix, tout en évitant une hyperglycémie «grave». En ce qui concerne l’A1C, l’ADA exige moins de 8,5%, mais note que «de nombreuses conditions» chez le patient en soins de longue durée peuvent interférer avec le test A1C. Dans de nombreux cas, ils disent simplement «oubliez le friggin A1C» et demandez que le taux de glucose avant les repas, qui peut atteindre 200, soit acceptable. Pour les patients en fin de vie, l'ADA affirme que l'A1C n'a «aucun rôle» et qu'il n'y a «aucun avantage» à contrôler la glycémie, sauf «éviter l'hyperglycémie symptomatique».

Alors parlons plus de la fin de vie.

Durée de vie et procès

La glycémie élevée tue. Ce n'est pas un secret. Mais c'est un processus lent. Cela prend du temps, au moins une demi-douzaine d'années. Alors, combien de temps le résident typique d'un établissement de soins de longue durée a-t-il quitté? Choquantement petit. En moyenne, les résidents ne vivent que cinq mois dans un établissement de SLD avant de mourir.

Est-ce un mauvais soin qui les tue?

Les avocats veulent que vous croyiez cela.

Internet regorge de soi-disant sites d'information sur les maisons de retraite, tels que le Nursing Home Abuse Guide (du cabinet d'avocats Paul & Perkins), qui présente quelques statistiques boiteuses sur le diabète et les personnes âgées, puis dit: les soins aux diabétiques peuvent causer la mort prématurée ou des souffrances évitables à un être cher. Si une personne croit que son proche a peut-être été blessé à la suite d'une négligence du personnel de la maison de retraite, elle peut être bien servie pour contacter un avocat qualifié au sujet du dépôt d'une poursuite.

Alors, y a-t-il beaucoup de poursuites pour abus de soins infirmiers dans le traitement du diabète? Eh bien, beaucoup sont déposées, probablement en raison du manque de sensibilisation des familles à la durée de vie généralement courte après le placement en maison de retraite, mais même un diabète mal traité ne tuerait probablement personne, surtout dans l'arène de type 2. Pourtant, combien de cas sont gagnés devant les tribunaux? Pas beaucoup, mais un jury a trouvé une maison de retraite négligente dans la mort d'un type 2 au Texas cette année. Il est mort un mois après son arrivée. Fait à noter, le personnel n'a pas adressé un orteil infecté jusqu'à ce qu'il devienne noir et qu'il dégage une odeur nauséabonde (qui a entraîné une amputation majeure et finalement sa mort). Leur défense était qu'il était gravement malade à l'arrivée avec une grande variété de conditions nécessitant une intervention, mais ils ont perdu.

Le nombre de cas réglés hors cour est inconnu.

La parade du problème

Mais à part quelques négligences flagrantes du personnel, soyons honnêtes: si vous êtes dans une maison de retraite, vous n'êtes pas au mieux de votre forme, maintenant vous êtes? La plupart des patients diabétiques dans les maisons de soins infirmiers ont une foule d'autres problèmes de santé, la plupart ont un certain niveau d'incapacité physique et beaucoup ont aussi des problèmes cognitifs. Et en plus de tout cela, comme si ce n'était pas suffisant, la dépression est un fléau chez les résidents des foyers de soins.

Les patients sont donc très complexes sur le plan médical et nombre d'entre eux sont limités dans leurs soins personnels. Pendant ce temps, les médecins dans les foyers de soins voient rarement les patients et les membres du personnel sont surmenés, sous-formés et sous-payés. Et la plupart des établissements souffrent d'un taux de rotation élevé du personnel. Tout cela met à rude épreuve la continuité des soins, sans parler de la qualité, et remet en question la manière dont les meilleures lignes directrices pourraient être mises en œuvre.

Mais compte tenu de la courte durée de vie, le traitement du diabète dans les derniers chapitres de la vie est-il important?

Prioriser le confort

Compte tenu de tous les défis, l’ADA appelle à un objectif simple: la qualité de vie restante. Il suffit de faire tout ce qui est nécessaire pour rendre la vie aussi facile et confortable que possible pendant sa durée. Selon l’ADA, le personnel médical des maisons de retraite devrait s’efforcer d’améliorer la gestion tout en réduisant les risques d’hypo. En d'autres termes, essayez de marcher sur une corde raide au milieu du contrôle de la glycémie. Ou, citant Charles Crecelius , MD, Ph.D, CMD, FACP, en ce qui concerne le contrôle de la glycémie chez les patients âgés dans les maisons de soins infirmiers: «Ne soyez pas paresseux, mais ne soyez pas fou».

Ce contenu est créé pour Diabetes Mine, un blog consacré à la santé des consommateurs. Le contenu n'est pas examiné médicalement et ne respecte pas les directives éditoriales de Healthline .

Écrit par Wil Dubois le 19 septembre 2018

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