Happy Birthday Open Rhinoplasty

There are several reasons for a young surgeon to start the practice of nasal surgery focusing on the open approach. First of all, the current historical period, which is very different if compared with some years ago.

The first surgeon who approached the nasal tip through a small columellar incision was Dr. Aurel Réthi of Budapest. His work dates back to 1921 and the sole objective of his technique was the correction of nasal tip deformities as he approached the nasal dorsum through an endonasal incision.

It took almost three decades for the next logical evolution of Réthi’s idea to be realized: in 1954, Dr. Ante Šercer of Zagreb, not only modified the Réthi incision but also explored and treated both the dorsum and the tip of the nose through the same access. In 1957 he published his experience naming his technique "Nasal Decortication". At that time the most influential nasal surgeon of the 20th century, Dr. Maurice Cottle of Chicago, was strongly opposed to the “decortication approach” and the work of Dr. Ante Šercer went largely unnoticed.

The third surgeon to make some fundamental steps forward was Dr. Ivo Padovan, an assistant of Dr. Šercer. He, for the first time, corrected septal deformities and not only the superficial structures of the nose utilizing a similar incision. He continued to call the surgical approach "Nasal Decortication". The other contribution of Dr. Padovan was a lecture entitled “External Approach to Rhinoplasty (Decortication)” presented at the First International Symposium of Plastic and Reconstructive Surgery of the Face and Neck held in New York in 1971. Approaching the nose through an outside incision appeared, at that time, a heretical idea and Dr. Padovan’s presentation received mostly negative comments with the exception of Dr. Wilfred S. Goodman from Toronto. Goodman changed the terminology, avoiding "Decortication Approach" and using only “External Approach”, introduced his columellar line incision, one of the most used until now, and presented his experience at various meetings in Canada and in the Unites States. But the climate did not change much, given that a senior staff surgeon to Dr. Goodman during a grand rounds presentation on External Rhinoplasty at the Toronto General Hospital in 1977 commented: “I think it is malpractice to make that scar in the columella.”.

But it was only a matter of waiting a few more years.

A famous authority on rhinoplasty, Dr. Jack R. Anderson of New Orleans, once decided to "try" and since then there has been no a serious voice in the field of rhinoplasty which denies the value of the external approach. The abstract written by Dr. Anderson in his article published in 1982 states: “The senior author (J.R.A.), having taught endonasal rhinoplasty for more than 25 years, felt obligated to evaluate so-called open rhinoplasty. His experience, and that of his co-authors, indicates that, on balance, this technique offers more advantages than disadvantages; in fact, there is no reason why it should not be used routinely if the surgeon desires. However, while open rhinoplasty permits the surgeon to approach the correction with more confidence, visualization of the structures of the nose does not, of itself, guarantee a good result.” (Anderson JR, Johnson CM, Adamson P. Open rhinoplasty: An assessment. Otolaryngol Head Neck Surg. 1982;90(2): 272-274.  Abstract presented at the 1981 Annual Meeting of the American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery, New Orleans, Sept 20–24)

Today, a century after Aurel Réthi's first clinical experiences, is the best time ever for a young surgeon to take his first steps in the field of rhinoplasty by studying the open approach. Today, as never before, the open approach is widely diffused and taught throughout the world. Today, as never before, there is an abundance of specific didactic books and videos. Even the free scientific resources available on the web are remarkable. Meetings and courses dedicated to open rhinoplasty are held every month around the world. And, most important, today, as never before, it is easy for the young surgeon to find a mentor for a guided, one-to-one direct experience in open rhinoplasty... Happy Birthday Open Rhinoplasty!

The Fourth Surgeon and the Missing Link in the Logical Evolution of the Open Approach

In recent years the practical revolution of the open approach has been finally completed. Schematically we can summarize it like this:

- First surgeon, Dr. Aurel Réthi, Budapest, 1921, nasal tip surgery.

- Second surgeon, Dr. Ante Šercer, Zagreb, 1954, nasal tip and dorsum surgery.

- Third surgeon, Dr. Ivo Padovan, Zagreb, 1970, nasal tip, dorsum and septal surgery.

- Fourth surgeon, Dr. Olivier Gerbault, Paris, 2013, nasal tip, dorsum, septum and lateral walls surgery.

Dr. Gerbault has shown us that also the frontal process of maxillary bone can be safely skeletonized and treated under direct vision without further skin or mucosal incisions. With this final progress, today every part of the osteocartilaginous nasal framework can be directly analyzed, shaped, cut, moved, rotated, grafted, and stabilized.

 (from Chapter 8, Meneghini Fabio, Basic Open Approach - Principles and Practical Steps for Surgeons in Training, Springer International Publishing, January 2021)

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Ci sono diversi motivi per cui un giovane chirurgo dovrebbe iniziare la pratica della chirurgia nasale concentrandosi sull'approccio aperto. Innanzitutto l'attuale periodo storico, molto diverso rispetto a qualche anno fa.

Il primo chirurgo che si è avvicinato alla punta nasale attraverso una piccola incisione columellare è stato il dottor Aurel Réthi di Budapest. Il suo lavoro risale al 1921 e l'unico obiettivo della sua tecnica era la correzione delle deformità della punta nasale mentre si avvicinava al dorso nasale attraverso un'incisione endonasale.

Ci vollero quasi tre decenni per realizzare la successiva evoluzione logica dell'idea di Réthi: nel 1954, il dottor Ante Šercer di Zagabria, non solo modificò l'incisione di Réthi, ma esplorò e trattò anche il dorso e la punta del naso attraverso la stessa accesso. Nel 1957 Šercer pubblica la sua esperienza nominando la sua tecnica "decorticazione nasale". A quel tempo il chirurgo nasale più influente del 20 ° secolo, il dottor Maurice Cottle di Chicago, era fortemente contrario alla  “decorticazione" e il lavoro del dottor Ante Šercer passò in gran parte inosservato.

Il terzo chirurgo a compiere alcuni fondamentali passi avanti è stato il dottor Ivo Padovan, assistente del dottor Šercer. Padovan per la prima volta ha corretto le deformità del setto e non solo le strutture superficiali del naso utilizzando un'incisione simile e ha continuato a chiamare l'approccio chirurgico "decorticazione nasale". L'altro contributo del Dr. Padovan è stata una conferenza dal titolo “Approccio esterno alla rinoplastica (decorticazione)” presentata al Primo Simposio Internazionale di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva del Viso e del Collo tenutosi a New York nel 1971. L’approccio al naso attraverso un'incisione esterna apparve, in quel momento, un'idea eretica e la presentazione del dottor Padovan ricevette per lo più commenti negativi con l'eccezione del dottor Wilfred S. Goodman di Toronto. Goodman, che cambiò la terminologia, evitando "Decortication Approach" e utilizzando solo "External Approach", introdusse la sua incisione sulla linea columellare, una delle più utilizzate fino ad ora, e ha presentato la sua esperienza a vari incontri in Canada e negli Stati Uniti. Ma il clima non cambiò molto, dato che un chirurgo dello staff senior del dottor Goodman durante una presentazione sulla rinoplastica esterna al Toronto General Hospital nel 1977 ha commentato: "Penso che sia malpractice fare quella cicatrice nella columella".

Ma era solo questione di aspettare ancora qualche anno.

Una famosa autorità sulla rinoplastica, il dottor Jack R. Anderson di New Orleans, una volta decise di "provare" e da allora non c'è stata una voce seria nel campo della rinoplastica che neghi il valore dell'approccio esterno. L'abstract scritto dal Dr. Anderson nel suo articolo pubblicato nel 1982 afferma: “L'autore senior (J.R.A.), avendo insegnato rinoplastica endonasale per più di 25 anni, si è sentito obbligato a valutare la cosiddetta rinoplastica aperta. La sua esperienza, e quella dei suoi coautori, indica che, a conti fatti, questa tecnica offre più vantaggi che svantaggi; infatti, non c'è motivo per cui non dovrebbe essere usata regolarmente se il chirurgo lo desidera. Tuttavia, mentre la rinoplastica aperta consente al chirurgo di avvicinarsi alla correzione con maggiore sicurezza, la visualizzazione delle strutture del naso non garantisce, di per sé, un buon risultato. "

Oggi, un secolo dopo le prime esperienze cliniche di Aurel Réthi, è il momento migliore in assoluto per un giovane chirurgo di muovere i primi passi nel campo della rinoplastica studiando l'approccio aperto. Oggi, come mai prima d'ora, l'approccio aperto è ampiamente diffuso e insegnato in tutto il mondo. Oggi, come mai prima d'ora, abbondano libri e video didattici specifici. Anche le risorse scientifiche gratuite disponibili sul web sono notevoli. Ogni mese nel mondo si tengono incontri e corsi dedicati alla rinoplastica aperta. E, cosa più importante, oggi, come mai prima d'ora, è facile per il giovane chirurgo trovare un mentore per un'esperienza diretta guidata e individuale nella rinoplastica aperta... Happy Birthday Open Rhinoplasty!

Il quarto chirurgo e l'anello mancante nell'evoluzione logica dell'approccio aperto

Negli ultimi anni la rivoluzione pratica dell'approccio aperto è stata finalmente completata. Schematicamente possiamo riassumerlo in questo modo:

- Primo chirurgo, Dr. Aurel Réthi, Budapest, 1921, chirurgia della punta nasale.

- Secondo chirurgo, Dr. Ante Šercer, Zagabria, 1954, chirurgia della punta nasale e del dorso.

- Terzo chirurgo, Dr. Ivo Padovan, Zagabria, 1970, chirurgia punta nasale, dorso e setto.

- Quarto chirurgo, Dr. Olivier Gerbault, Parigi, 2013, chirurgia della punta nasale, del dorso, del setto e delle pareti laterali.

Il Dr. Gerbault ci ha dimostrato che anche il processo frontale dell'osso mascellare può essere scheletrato in sicurezza e trattato sotto visione diretta senza ulteriori incisioni cutanee o mucose. Con questo progresso finale, oggi ogni parte della struttura nasale osteocartilaginea può essere direttamente analizzata, modellata, tagliata, spostata, ruotata, innestata e stabilizzata.

(dal Capitolo 8, Meneghini Fabio, Basic Open Approach - Principles and Practical Steps for Surgeons in Training, Springer International Publishing, Gennaio 2021)