Publicação de LASTRA Advocacia

A sustentabilidade econômico-financeira do plano de saúde é crucial para assegurar a oferta de uma assistência de qualidade a todos os beneficiários.

Hoje dia 03/06/2024 a lei 9.656/98 completa 26 anos, ela foi criada para dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, sendo fundamental para regulamentar a prestação de serviços de saúde suplementar no Brasil, estabelecendo diretrizes e garantias para os beneficiários desses planos. São abordados pela legislação as regras para a criação e operação dos planos de saúde, os direitos e deveres das operadoras e dos beneficiários, as coberturas obrigatórias, as carências, a portabilidade de carências, entre outros pontos relevantes . A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), também foi criada pela lei 9.656, criada para regular e fiscalizar o mercado de planos de saúde no país, visando assegurar a qualidade e a sustentabilidade desses serviços. Essa legislação tem sido fundamental para garantir a proteção dos consumidores de planos de saúde, estabelecendo parâmetros para a prestação desses serviços e buscando equilibrar as relações entre operadoras e beneficiários.

Afinal, planos de saúde no Brasil são obrigados a cobrir procedimentos realizados no exterior? Essa questão foi recentemente debatida pelo #STJ no julgamento do Recurso Especial n. 2167934-SP, sob a relatoria da Ministra Nancy Andrighi, e traz à tona reflexões importantes para o setor de saúde suplementar. A decisão reforça a interpretação do artigo 10 da Lei 9.656/1998, que limita a cobertura de procedimentos ao território nacional, conforme também previsto pela Resolução Normativa 566/2022 da ANS. No caso analisado, a UNIMED, operadora do plano de saúde, não possuía cláusula contratual que previsse cobertura no exterior, razão pela qual não se viu obrigada a custear o exame realizado nos EUA. A fundamentação da decisão ressalta dois pilares do direito contratual: o princípio da legalidade e a autonomia da vontade. Ao negar o reembolso pelo exame fora do Brasil, a corte superior reafirma que a atuação das operadoras de saúde está sujeita à legislação vigente e ao contrato firmado entre as partes. A decisão, portanto, não só respalda a legislação como também reforça o equilíbrio econômico-financeiro necessário para a sustentabilidade dos planos de saúde no Brasil. Com isso, o STJ reitera a importância de uma gestão contratual transparente e aderente à legislação, garantindo a segurança jurídica tanto para os beneficiários quanto para as operadoras. #Direito #DireitoDaSaúde #SaúdeSuplementar #CoberturaInternacional #Jurisprudência #AdvocaciaFontes

Um dos entendimentos que mais chama a atenção e que trará impactos significativos ao mercado, especialmente por se chocar com normas regulatórias já estabelecidas, refere-se ao Enunciado 14, que estabelece ser nula a cláusula contratual que admite a rescisão unilateral, sem motivação idônea, do plano de saúde coletivo empresarial com menos de 30 beneficiários. https://lnkd.in/daJ8i3hQ

A questão sobre a obrigatoriedade dos planos de saúde cobrirem procedimentos e tratamentos não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) continua a gerar polêmica e intensa judicialização no Brasil. Em abril de 2024, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou seu entendimento de que o rol da ANS é taxativo, mas com possibilidades de mitigação, deixando clara a necessidade de avaliação individual dos casos. A decisão reforçou a posição tomada anteriormente, ao mesmo tempo em que trouxe novos debates sobre a recente alteração legislativa, a Lei 14.454/22, que impacta diretamente o setor da saúde suplementar.

O deputado Lebrão (União/RO) apresentou projeto de lei que obriga a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS a atualizar o rol taxativo semestralmente, identificando os procedimentos que devem ser custeados pelo SUS (Sistema Único de Saúde), pela operadora de plano de saúde ou seguro. De acordo com o texto, havendo indicação médica da realização de tratamento específico para as doenças previstas na cobertura contratual “caberá à operadora de plano de saúde ou seguro privado observar a prescrição técnica”, incluindo os serviços multiprofissionais na área da saúde. A proposta estabelece ainda que, uma vez definidos os diagnósticos e ou iniciados os tratamentos e procedimentos médicos, por decisão do plano de saúde, ou por decisão judicial, eles só poderão ser interrompidos via indicação médica ou a partir de sentença judicial transitada em julgado em contrário. Para fornecer o atendimento intensivo necessário, os planos e seguros de saúde deverão custear as horas mínimas indicadas pelo médico e ou profissional da área da saúde responsável pelo acompanhamento do segurado. Caso o plano e o seguro de saúde não possuam clínica e ou centro de terapia para o fornecimento do atendimento especializado, deverão promover o ressarcimento das despesas, assim como os gastos com as demais terapias descritas pelos médicos e ou profissionais da área da saúde. O autor da proposta explica que o objetivo é reconhecer o caráter obrigatório de atendimento do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e “a sua urgente necessidade de atualização”. Na visão dele, a omissão da própria agência em não realizar necessária atualização dos procedimentos, faz com que nova regulamentação seja imposta pelo Congresso Nacional, principalmente por ficar claro e evidente um vácuo regulatório depois que o Superior Tribunal de Justiça – STJ reconheceu que não há obrigatoriedade de atendimento perante os Planos de Saúde e nem perante o SUS daquilo que não está previsto nos regulamentos de saúde suplementar. “Diante dessa realidade e da urgência em se promover o atendimento adequado e intensivo aos milhares de pacientes no País que necessitam de atendimento médico e multiprofissional na área da saúde, e se encontram desassistidos por falta de regulação, é que encontramos no presente projeto de Lei uma adequação regulatória extremamente importante, com o objetivo de impor atualização semestral por parte da ANS identificando os procedimentos que devam ser atendidos pelos Planos de Saúde e Seguros de Saúde e pelo SUS, devendo assim cumprir com a determinação Constitucional de acesso a saúde”, pontua o deputado.

Dra. Camilla Góes, sócia-diretora IGSA e advogada especialista em Direito Médico-Hospitalar e Responsabilidade Civil, analisa a judicialização da saúde suplementar: "A verdade é que o serviço público, ao não conseguir suprir o fornecimento de serviços de saúde a todos os brasileiros, permitiu ainda a consolidação do sistema de saúde suplementar, cujos principais produtos são os planos de saúde e possuem como matriz o mutualismo das obrigações. O desenvolvimento do nosso sistema de saúde suplementar é amparado num arcabouço legislativo e regulatório, com uma agência reguladora especifica para esta atividade, a ANS – Agência Nacional da Saúde Suplementar, tendo a Lei nº 9656/98 como marco da regulação da assistência suplementar à saúde. Ao longo desses 26 anos de lei específica, já tivemos diversas atualizações das normatizações, mas não o suficiente para impedir o aumento da judicialização do tema, um fenômeno que denuncia as falhas de mercado por expor as dores de todos os envolvidos nesse complexo sistema. Se por um lado comemoramos os avanços da Jornada de Saúde promovida pelo CNJ – Conselho Nacional de Justiça, pela qual se intenta a criação de enunciados a fim de orientar juízes sobre as demandas de saúde pública e suplementar, temos por outro lado que essa medida somente se justifica pelo avançar imensurável da judicialização sobre a saúde, levantando a questão se o fenômeno da judicialização seria causa ou efeito da crise no setor." Que tal conferir o texto na íntegra? Acesse o link na bio! #IGSA #Direito #Advocacia #GestãoJurídicadeValor #IGSACadaVezMais #SUS #saúdesuplementar

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que a operadora de plano de saúde não é obrigada a custear exame feito pelo beneficiário no exterior. No caso, uma beneficiária de plano de saúde ajuizou ação de reparação de danos materiais contra a operadora, alegando que houve negativa indevida de cobertura de exame médico. Em sua defesa, a operadora argumentou que o contrato excluía a cobertura; que o exame não estava na relação de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); e, principalmente, que teria de ser feito no exterior. Ainda assim, o TJSP condenou o plano de saúde a reembolsar o que a paciente pagou em caráter particular. No recurso especial dirigido ao STJ, a operadora sustentou que a cobertura do plano é para atendimento exclusivo na área geográfica do contrato, o que não inclui, no caso, exames no exterior. A relatora, ministra Nancy Andrighi, destacou que a Lei 9.656/1998 obriga as operadoras a dar cobertura assistencial a procedimentos realizados exclusivamente no Brasil. A lei também estabelece que os contratos e demais regulamentos dos planos privados de assistência à saúde devem indicar a área geográfica de sua abrangência e garantir todas as coberturas contratadas pelo beneficiário dentro desse limite. Ela apontou ainda que o legislador excluiu expressamente a obrigação da operadora de arcar com tratamentos ou procedimentos realizados no exterior, salvo se uma cláusula contratual dispuser de forma diferente, não podendo ser aplicado, nesse caso, o parágrafo 13 do artigo 10 da Lei 9.656/1998. O Escritório Milano, Dutra & Bossle Advogados se coloca à disposição de todos os interessados para prestar outras informações pelo site: www.mdbadvogados.com. Fonte: Superior Tribunal de Justiça #saudesuplementar #direitodasaude #ans #mdbadvogados #stj #portoalegre #milanodutraebossleadvogados

🔍 Consulta Pública 145 da ANS: O Futuro da Saúde Suplementar está em debate! A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está promovendo a Consulta Pública 145, abordando assuntos de grande impacto como reajustes de contratos coletivos, limites de coparticipação e franquias, regulação financeira e venda on-line de planos de saúde. 🚨 Contudo, entidades como a Abramge pedem que a consulta seja dividida por temas, alegando que a complexidade e relevância das propostas exigem análises mais aprofundadas. Afinal, estamos falando de mudanças que afetam tanto a sustentabilidade das operadoras quanto os direitos de milhões de beneficiários. 💡 Acredito que este é um momento crítico para o setor. Decisões como essas moldarão o futuro do acesso e da gestão da saúde privada no Brasil. Mas como garantir que todos os envolvidos – consumidores, operadoras e agência reguladora – tenham suas necessidades atendidas de forma justa e equilibrada? 📣 Quero ouvir você! Como essas mudanças podem impactar sua vida ou o mercado de saúde? Dividir as consultas públicas por temas é o caminho ideal? Comente abaixo e participe deste debate que pode transformar o setor! #SaúdeSuplementar #ANS #ConsultaPública145 #DireitoDaSaúde #PlanosDeSaúde https://lnkd.in/dsrZFdar

O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, em 8 de agosto, que uma lei de Alagoas que obriga planos de saúde a cobrir exames pedidos por nutricionistas é inconstitucional. Seis ministros votaram com o relator, Luiz Fux, concordando que a lei estadual viola a competência federal para legislar sobre seguros e planos de saúde. A Confederação Nacional das Empresas de Seguros (CNseg) argumenta que permitir leis estaduais diferentes sobre o mesmo assunto prejudica a uniformidade nacional e pode aumentar os custos dos planos de saúde. Até o momento, o único ministro a votar contra foi Edson Fachin. O ministro Fux decidiu que a norma estadual é inconstitucional, baseando-se em um precedente do STF que já havia declarado similar lei do Rio Grande do Norte como inconstitucional, destacando a importância da segurança jurídica e uniformidade nas decisões. A AGU e a PGR também apoiaram a inconstitucionalidade, alegando que a regulação dos planos de saúde deve ser uma competência exclusiva da União. Em contraste, o ministro Fachin discordou, argumentando que a norma estadual não conflitava com regulação federal e que a proteção ao consumidor, como princípio da ordem econômica, deveria ser considerada. #MWAadvocacia #direitomédico #convênio #STF