A Auditoria e Seus Processos - A Auditoria em Saúde Suplementar - Artigo 3

A Auditoria e seus Processos

A Auditoria em Saúde Suplementar

Com quase 40 anos de funcionamento sem regulação no Brasil, o mercado de planos e seguros privados de atenção à saúde vem apresentando crescimento desordenado neste período. Na época em que o Brasil vivia uma situação de inflação galopante, os reajustes mensais de preços constituíam a rotina e os planos de saúde mantinham excelente relacionamento com seus prestadores de serviço (médicos, laboratórios, hospitais, entre outros), pois auferiam lucros de capital na ciranda financeira. Com a estabilização da moeda, as operadoras deixaram de ganhar com as aplicações financeiras e passaram a focalizar sua atenção em economizar na assistência à saúde. (SANTOS, 2009).

              Sob esta perspectiva, essas empresas começaram a auditar contas médicas e hospitalares com caráter restritivo, baseado em autorizações de internações hospitalares e suas necessidades, passando pela autorização de procedimentos em diagnose e terapia, órteses, próteses, materiais e medicamentos especiais. (PRISZKULNIK, 2008).

Na Saúde Suplementar, devido às modificações, desenvolvimento e incorporações tecnológicas, os hospitais vivem num mercado em que, para sua manutenção, precisariam aumentar suas receitas e diminuir custos. Com isso, e devido à precariedade do sistema público, houve a proliferação da saúde privada em 2006, conduzidas pelas Operadoras de Planos de Saúde, ocasionando maior necessidade de controle e regulação desses processos, através da figura do profissional auditor. (PEREIRA, 2010)

              Segundo Pereira, essa regulação foi criada pela Resolução nº 8, de três de novembro de 1998, do Conselho Nacional de Saúde Suplementar (CONSU), em cujo Art. 1º, autoriza o controle tanto no momento da demanda, como no da utilização dos serviços assistenciais, impondo diversos princípios a serem observados. (PEREIRA, 2010).

Diferenças Básicas entre Auditoria Interna e Externa

De forma global, o trabalho executado pela Auditoria Interna é idêntico aquele executado pela Auditoria Externa. Ambas realizam seus trabalhos utilizando-se das mesmas técnicas de auditoria; ambas têm sua atenção voltada para o controle interno como ponto de partida de seu exame e formulam sugestões de melhorias para as deficiências encontradas, ambas modificam a extensão de seu trabalho de acordo com as suas observações e a eficiência dos sistemas contábeis e de controles internos existentes.

Entretanto, os trabalhos executados pelos Auditores Internos e Externos têm suas diferenças básicas caracterizadas por:

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“Se planejarmos para um ano, devemos plantar cereais. Se planejarmos para uma década, devemos plantar árvores. Se plantarmos para a vida, devemos treinar e educar o homem” Kwantsu, séc. III a.C.

Muito obrigado!

Luís Fernando da Silva

Gerência em Saúde, Auditoria e Qualidade

Medi Gerenciamento de Risco em Saúde Corporativa

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