Continue a melhorar...

Como poderia um sistema envolto no erro ser melhorado?

Em um recente evento ocorrido com uma aeronave Boeing 777 em Dubai durante a decolagem — ainda em investigação — uma tripulação acabou realizando um runway over run — quando os limites de extensão da pista são ultrapassados.

A aeronave havia decolado de uma pista de 4 mil metros.

Pelo transponder da aeronave ela foi ao ar após uma corrida de decolagem de 4400 metros — na área de segurança da pista — com uma velocidade aproximada de 214 Nós, a média seria perto de 170 a 180 nós, dependendo do peso do Boeing 777.

Com destino a Washington, o avião acabou ficando 4 dias parado no aeroporto de destino cumprindo itens de manutenção devido ao evento.

Após alguns dias, todos os aviadores do evento foram demitidos.

Em algumas organizações, demissões pontuais são realizadas após o colaborador errar e trazer perigo ou um quase acidente a operação.

Várias empresas pensam que assim é a melhor maneira de mitigar o erro, afinal quem faz a ação é o indivíduo e nunca a empresa - tem a convicção disso.

Outro motivo para uma demissão em eventos dessa magnitude é instaurar o medo em todo o chão de fábrica, para que todos atuem corretamente sem pensar ou reclamar de qualquer ação, como um animal que é açoitado.

Alguns empregadores ainda possuem essa filosofia de trabalho.

Para um evento assim a pergunta deveria ser outra:

O que pode ter levado ao erro? Como a organização influência em uma um evento assim?

Aqui não questiono o motivo da demissão - cada um sabe onde o calo aperta - mas sim qual seria a melhor maneira de corrigir um erro sistêmico, afinal, um erro onde você possui 4 cabeças vigilantes a bordo é ocasionado pelo sistema, de uma forma ou de outra.

Segundo James Reason — o nome mais forte quando se fala em gerenciamento de risco — o erro deve ser gerenciado da sua base, nem tanto por eventos que levam a situações indesejáveis.

“O gerenciamento eficaz de erros visa uma reforma contínua, não correções locais”.

Corrigir ao punir indivíduos que levaram a uma situação indesejável é como o combate a mosquitos.

Esmaga-lós surte um efeito imediato, mas a longo prazo a única solução é acabar o que leva uma larva de mosquito a se desenvolver, com uma ação corretiva para água parada em residências ou drenar pântanos.

Procure o princípio dos seus erros.

Remediar um evento somente quando acontece, não é garantia que ele não irá acontecer no futuro.

Incidentes, acidentes, são eventos que aparecem somente quando algo errado é realizado bem antes da situação indesejável.

Treinar para prevenir na base é muito melhor do que agir para corrigir na ponta do evento.