Entendendo a gestão do plano de saúde empresarial

Vivemos em um país carente na oferta de serviços públicos de saúde, basta observamos as imensas filas de espera nos hospitais públicos. A opção de planos de saúde individuais ou de associações de classe tem sempre um valor elevado, dificultando a acessibilidade para a população.

Nesse contexto, um plano empresarial pode ser um grande diferencial na contratação e retenção de funcionários, além de trazer outros benefícios como redução do absenteísmo e maior tranquilidade a todos.

Por outro lado, não podemos negligenciar o alto custo em se manter um plano, especialmente quando se entende que o valor é uma consequência direta do uso.

Legalmente, as empresas não são obrigadas a oferecer plano de saúde aos funcionários, exceto por força de convenção ou acordo coletivo.

Quando pensamos em gestão, o primeiro tópico que deve ser compreendido é o conceito de sinistralidade. Esse indicador demonstra o nível financeiro de utilização do plano. Por exemplo, se a operadora tem R$ 100 de receita mas gasta R$ 200 com os usuários é porque está desbalanceado: a operadora precisa lucrar e é provável que reajuste o preço significativamente.

Já a idade média dos usuários é o principal fator de uso do plano. Usuários com idades mais elevadas tendem a ter um alto nível de despesas, pois demandam tratamentos mais complexos e que geralmente envolvem internações e profissionais mais qualificados. Portanto, quanto maior a idade média da carteira, maior a despesa da operadora e portanto maior o preço final.

Algumas empresas se utilizam do instrumento de custeio - quando o funcionário paga uma parcela da mensalidade - para mitigar o custo.

A resolução normativa 279 da ANS traz um impacto relevante quando há custeio da própria mensalidade, mesmo que de 1% do valor: funcionários desligados têm direito a permanecerem no plano, por período determinado, em condições iguais às da contribuição, desde que paguem integralmente o valor mensal.

Inicialmente, não parece haver muitos problemas nisso, visto que a empresa não tem desembolso direto com esses inativos. No entanto, esses usuários continuam computando no cálculo da carteira da empresa e geralmente pioram a sua sinistralidade. Como os inativos têm um prazo determinado para poderem permanecer no plano, usualmente aproveitam para realizar o máximo de consultas e exames possíveis. Em virtude dessa situação, esse modelo de custeio tem sido evitado pelo mercado.

Um outro instrumento utilizado é o da co-participação, situação em que o funcionário contribui somente no uso, seja em consultas, exames ou procedimentos. Esse instrumento traz dois benefícios: o primeiro é direto, pois é pecuniário; o segundo é indireto, pois coíbe o uso desenfreado do plano, dado que o usuário é incentivado a só utilizá-lo quando realmente necessário.

O benefício de implementar a co-participação é maior quando a carteira tem baixa idade média. Em grupos de idade média elevada, o usuário utilizará independente de uma co-participação.

Já no aspecto legal, é importante reconhecer que a empresa é obrigada a manter o funcionário acidentado ou aposentado por invalidez no plano. Na prática, significa que a empresa pode ter de arcar por anos com o custo de um usuário com sinistralidade alta.

Também é importante notar o conceito de direito adquirido, que limita a mudança para um plano de menor qualidade, sob o argumento de impor perdas ao funcionário. Essa tentativa de mudança é fundamentalmente desejada em momentos de crise.

Entendo que a gestão do plano de saúde empresarial é uma questão crítica e de alto impacto. Uma decisão impulsiva pode trazer consequências sérias de longo prazo, que podem limitar o campo de ação da empresa em momentos de crise.