Justiça garante o direito de realizar cirurgia preventiva de câncer pelo plano de saúde

Uma beneficiária do plano de saúde comercializado pela Sul América, com recorrente histórico familiar de câncer de mama, ovário, pulmões, útero e intestino, recebeu orientação médica para realizar mapeamento genético a fim de descobrir qual gene que desenvolveu o câncer em sua família, e, por conseguinte, saber se esse mesmo gene poderia desenvolver tal doença em seu organismo.

Após realização do exame, a beneficiária descobriu que era portadora do gene mutante, posto que constava a presença de mutação que lhe oferecia grandes riscos de desenvolver câncer de mama e de ovário.

Assim, a fim de garantir a preservação da saúde, foi prescrito à consumidora cirurgia profilática também conhecida como “cirurgia redutora de risco”, a fim de evitar o desenvolvimento da grave e devastadora moléstia.

Entretanto, a beneficiária foi surpreendida com a negativa de cobertura pela Sul América. Diante disso, foi necessário ingressar com ação judicial a fim de que a cirurgia preventiva fosse custeada de forma integral pelo seguro saúde.

Os advogados especialistas do escritório Vilhena Silva destacaram que “há que se promover a saúde através de todos os meios que se originam, revolucionária e paulatinamente, na medicina, bem como consagrados pela classe médica, a fim de se preservar a saúde de pessoa humana em detrimento às severas patologias que assolam a humanidade. Desta forma, está-se não só atendendo aos princípios regentes da Constituição Federal em defesa e proteção do cidadão, como especialmente o Princípio da Dignidade Humana, como se está buscando alternativas para uma economia global”

Após o deferimento da liminar a operadora de saúde se defendeu afirmando que a cirurgia prescrita à beneficiária não era passível de cobertura a considerar que não constava no Rol de Procedimentos da ANS. 

Apesar dos argumentos da Sul América Saúde, o juiz de primeira instância entendeu pela procedência da ação, ou seja, entendeu que era direito da beneficiária de se submeter à cirurgia preventiva de câncer às expensas do plano de saúde contratado.

Inconformada, a Sul América levou a questão para o Tribunal de Justiça de São Paulo por meio de recurso de Apelação o qual não logrou êxito, permanecendo a sentença de primeiro grau.

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Ao analisar o recurso, o Tribunal de Justiça de São Paulo, entendeu pela irrelevância da não inclusão de cobertura da cirurgia preventiva em questão no Rol de Procedimentos da ANS à luz da Súmula 102 que assim dispõe: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

O fundamento central do acórdão do Tribunal de São Paulo foi de que: “a cláusula contratual em que se vê escorada a conduta da apelante não se compraz com a disciplina protetiva do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98.

Neste contexto o Tribunal Paulista destacou que “Rol de Procedimentos da ANS, no qual não incluído o procedimento cirúrgico prescrito à apelada, indica os procedimentos médicos que deverão ser utilizados como “referência de cobertura” pelas operadoras. O que não significa dizer que não necessita a operadora, para conhecimento do consumidor, especificar os tratamentos não cobertos no contrato celebrado, a bem da necessária e indispensável transparência da relação contratual, pena de não vinculação deste último, mercê da incidência do disposto no art. 46 do CDC”. TJSP/ Processo: 0011917-32.2013.8.26.0011

Decisão comentada por Adriana Maia Marques, bacharel em Direito pela FAM - Faculdade das Américas, pós-graduada em Processo Civil e Direito Civil pela Escola Paulista de Direito - EPD, atuou como tutora do curso preparatório para 2ª fase da OAB do Complexo Educacional Damásio de Jesus e advogada no Vilhena Silva Advogados. adriana@vilhenasilva.com.br