Quando um ajuste de plano de saúde é considerado abusivo?

A preocupação com os reajustes nos planos de saúde é comum tanto entre empresas quanto entre colaboradores. Com os constantes aumentos nos custos de saúde, entender quando um ajuste pode ser considerado abusivo é essencial para garantir os direitos dos beneficiários e evitar surpresas desagradáveis. 

Para começar, é importante entender qual é o papel da ANS na regulação dos Planos de Saúde

A ANS é a agência reguladora responsável por regulamentar, normatizar, controlar e fiscalizar as atividades das operadoras de planos de saúde no Brasil.

Ela estabelece normas para os reajustes anuais dos planos, visando proteger os consumidores de aumentos abusivos e garantir a transparência nas relações contratuais.

Tipos de planos e seus reajustes

Os planos de saúde podem ser categorizados em individuais/familiares e coletivos (empresariais ou por adesão). Cada tipo de plano tem regras específicas para reajustes:

1. Planos Individuais/Familiares:

• Os reajustes são definidos pela ANS e aplicados anualmente na data de aniversário do contrato;
• O índice de reajuste autorizado pela ANS leva em consideração a variação dos custos assistenciais e deve ser divulgado pela agência.

1. Planos Coletivos:

• Dividem-se em coletivos empresariais (contratados por empresas para seus funcionários) e coletivos por adesão (contratados por associações ou sindicatos);
• Os reajustes são negociados diretamente entre a operadora e o contratante, mas devem seguir algumas diretrizes da ANS;
• A ANS monitora os reajustes aplicados aos planos coletivos com menos de 30 beneficiários, mas não estipula um índice específico.

Quando um reajuste pode ser considerado abusivo?

Os reajustes são considerados abusivos quando não estão de acordo com as regulamentações da ANS ou são aplicados de forma desproporcional.

Para exemplificar, estes são alguns sinais de que um reajuste pode ser abusivo:

1. Reajuste acima do índice autorizado: para planos individuais/familiares, qualquer reajuste acima do índice determinado pela ANS é considerado abusivo.
2. Falta de transparência: a operadora deve informar claramente os critérios e os percentuais de reajuste aplicados. A ausência dessas informações pode indicar abusividade.
3. Reajuste excessivo em planos coletivos: embora haja mais flexibilidade nos planos coletivos, reajustes significativamente acima dos padrões de mercado podem ser questionados.
4. Reajuste por faixa etária sem justificativa: os reajustes por mudança de faixa etária devem estar previstos em contrato e seguir as normas da ANS. A falta de justificativa ou a aplicação de percentuais desproporcionais pode ser contestada.

Como proceder em caso de reajuste abusivo

• Verifique o Contrato;
• Verifique os índices de reajuste autorizados pela ANS para planos individuais/familiares no site oficial da agência;
• Entre em contato com a operadora para solicitar esclarecimentos e, se necessário, renegociar os termos;
• Se não conseguir resolver diretamente com a operadora, registre uma reclamação na ANS por meio de seus canais de atendimento;
• Como último recurso, considere buscar orientação jurídica para ingressar com uma ação judicial contra a operadora.

Tenha mais informações sobre a Legislação consultando:

• Lei nº 9.656/1998: dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
• Resolução Normativa ANS nº 171/2008: define os critérios para reajuste dos planos de saúde.
• Portaria ANS nº 444/2000: estabelece os índices de reajuste para planos de saúde individuais/familiares.
• Site da ANS: www.ans.gov.br