Síndrome Pós-Trombótica

É o conjunto de alterações clínicas que podem acontecer a médio e longo prazo nas pernas dos pacientes que tiveram trombose venosa profunda.

ETIOLOGIA

O trombo não dissolvido interrompe completamente o fluxo sanguíneo da perna em direção ao coração, causando aumento da pressão interna nas veias que estão abaixo dele.

Ao longo do tempo este coágulo pode se dissolver, principalmente se o paciente for tratado de modo adequado, o que é chamado de recanalização venosa. Porém, o processo inflamatório responsável por esta recanalização pode lesionar as válvulas no interior das veias, cuja função é direcionar o sangue para o coração. 

Quando as válvulas não funcionam adequadamente há refluxo (o sangue volta em direção ao pé), o que também gera aumento na pressão interna nas veias (hipertensão venosa).

Esta hipertensão venosa, por obstrução ou refluxo, pode causar o aparecimento de novas varizes e extravasamento de proteínas, células inflamatórias e água para a pele, o que gera diversas manifestações clínicas em longo praz

QUADRO CLÍNICO

Os sintomas pioram com a posição ortostática, ou com a deambulação, e são aliviados por repouso e elevação das pernas:

• Sensação de peso.
• Dor ao fim do dia.
• Inchaço (edema).
• Cãibras.
• Prurido.

Os sinais clínicos são:

• Novas varizes.
• Manchas escuras na pele (dermatite ocre).
• Inflamação da pele (eczema).
• Endurecimento da pele (dermatosclerose). 
• Ferida na perna (úlcera de estase): pode se desenvolver espontaneamente ou após escoriação da pele afetada. Classicamente ocorre próxima ao maléolo medial, tende a ser rasa, úmida e indolor. Pode se tornar fétida ou dolorosa se estiver infectada. Não penetra a fáscia profunda.

DIAGNÓSTICO

Realizado através do exame clínico e de exames de imagem.

A ultrassonografia doppler é um exame não invasivo que avalia o fluxo sanguíneo nas veias, a estrutura da parede vascular e pode excluir trombose venosa aguda.

A angiotomografia computadorizada permite estudo detalhado das veias dos membros, principalmente quando há obstrução de veia cava e ilíacas. 

A flebografia é método invasivo realizado através de radiografia com a injeção de contraste, devendo ser utilizada criteriosamente, muitas vezes já com o objetivo de tratamento. 

TRATAMENTO CLÍNICO

O tratamento desta condição é complexo e inclui várias medidas, dependentes da gravidade da doença. Medidas gerais como perda ponderal, exercícios regulares e redução de sal na dieta são benéficas.Antibióticos são utilizados para tratamento de infecção secundária.

Elevação do membro inferior

Diminui a hipertensão venosa e o edema, sendo apropriada para todos os pacientes.

Deve ser efetuada no mínimo 3 vezes ao dia, durante mais de 30 minutos. No entanto, é um método de difícil aderência pela maioria dos pacientes.

Compressão usando bandagens e meias

É efetiva para tratamento e deve ser indicada para todos os pacientes. As bandagens elásticas são usadas inicialmente até melhora do edema e úlceras. Assim que a circunferência do membro inferior se estabilizar, são prescritas as meias de compressão, com graduação de 20 a 30 mmHg, 30 a 40 mmHg ou maior que 40 mmHg, a depender do quadro clínico. 

Os pacientes devem colocar as meias quando acordam, antes que o edema do membro inferior piore com a atividade. A adesão a esse tratamento é variável, pois pacientes mais jovens e ativos consideram o uso das meias irritante, limitante ou cosmeticamente indesejável, enquanto pacientes idosos podem ter dificuldade para colocá-las.

Cuidados tópicos da ferida

São importantes no tratamento da úlcera de estase. Quando a bota de Unna (bandagem impregnada com óxido de zinco, coberta por ataduras de compressão) é aplicada de maneira apropriada, quase todas as úlceras cicatrizam.

Para úlceras com exsudação leve podem ser utilizados curativos oclusivos como hidrocolóides, que propiciam um ambiente úmido para cicatrização da ferida e promovem o crescimento de novo tecido. 

Para tratar úlceras com secreção moderada ou mais intensa são utilizados curativos como alginatos, mais apropriados para absorver a maior exsudação.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

A hipertensão venosa de base deve ser tratada, se possível, através ligadura de veias perfurantes, exérese de varizes, reconstrução valvar ou desobstrução de veias por angioplastia.

O enxerto de pele autóloga ou a pele gerada por queratinócitos epidérmicos ou fibroblastos dérmicos pode ser uma opção para pacientes com úlceras de estase refratárias, quando todas as outras medidas não são efetivas, mas o enxerto desenvolverá nova úlcera a menos que a hipertensão venosa de base seja tratada.

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