Seis causas potencialmente fatais de dor torácica

O diagnóstico de dor torácica no pronto-socorro requer alto grau de suspeição do médico examinador para descartar causas graves. A avaliação deve ser clínica, com boa anamnese e exame físico direcionados, associada a exames complementares. Confira abaixo seis causas de dor torácica potencialmente fatais e alguns dos passos diagnósticos que fazem parte da abordagem:

1) Infarto do miocárdio: dor em aperto ou pressão, não pleurítica (não piora com a inspiração), não posicional, não reprodutível à palpação. Alterações do segmento ST e onda T podem ocorrer no eletrocardiograma. BRE novo pode ser diagnóstico equivalente a SCA com supra de ST. O ECG pode ser normal em até 20% dos casos. Marcadores de necrose miocárdica devem ser solicitados. Ecocardiograma à beira do leito pode auxiliar. Diagnóstico anatômico definitivo com exame contrastado (cineangiocoronariografia padrão ouro).

2) Embolia pulmonar: a dor é pleurítica, podendo estar associada à tosse e hemoptise. Dispneia súbita pode ajudar no diagnóstico diferencial. Escores de probabilidade de TEV devem ser aplicados e, de acordo o grau do risco, devem ser considerados Dímero D e/ou Angio TC de tórax. Ecocardiograma à beira do leito pode auxiliar no diagnóstico de sobrecarga de ventrículo direito. O achado mais frequente no ECG é taquicardia sinusal, porém inespecífico. O achado S1Q3T3 correlaciona-se com pior prognóstico (maior risco de evolução para choque cardiogênico) em pacientes com diagnóstico confirmado de TEP.

3) Pneumotórax (hipertensivo): dor pleurítica e dispneia também podem ocorrer. A dor costuma ser intensa e o paciente dificilmente encontra uma posição de alívio. A propedêutica torácica com ausculta e percussão auxiliam no diagnóstico diferencial. O espontâneo é mais comum em pacientes jovens de 20 a 40 anos do sexo masculino. Pode ser tornar hipertensivo e deslocar as estruturas mediastinais e, em última instância, levar ao choque obstrutivo. O RX de tórax é o exame mais utilizado para o diagnóstico imediato. O ECG pode apresentar mudança do eixo cardíaco e taquicardia.

4) Pericardite: Dor também pleurítica, que costuma aliviar com a flexão do tronco para frente. Antecedente infeccioso ou de manipulação cirúrgica recente deve ser investigado. O ECG pode apresentar supradesnivelamento difuso do segmento ST. O diagnóstico definitivo é feito com RMN e ecocardiograma.

5) Dissecção aórtica: dor relata como intensa ou mais forte da vida, do tipo "rasgando". Dependendo de onde origina a luz falsa, pode haver assimetria de pulsos. Medir a PA nos quatro membros pode ajudar no diagnóstico diferencial. O ECG pode apresentar padrão de SCA com supra de ST em parece inferior, se a dissecção acometer o início da artéria (antes do óstio coronariano). Atenção especial ao diagnóstico diferencial com IAM deve ser dado em função da terapêutica antitrombótica (dupla antiagregação + anticoagulação) que pode agravar o caso. Diagnóstico definitivo com angioTC de tórax.

6) Ruptura de esôfago: pode ser espontânea (Síndrome de Boerhaave), traumática (deglutição de alimentos sólidos) ou iatrogênica, após procedimento endoscópico. Os sintomas são os mesmos da mediastinite e o quadro pode evoluir rapidamente para sepse. Enfisema subcutâneo pode estar presente em 30% dos casos. O diagnóstico imediato é feito com radiografia de tórax e abdômen, mostrando ar no mediastino, derrame pleural ou alargamento da estrutura. Esofagografia com contraste hidrossolúvel é o exame para confirmação.