文：廖得凱（一般外科醫師）

10月，除了台灣有國慶假期，在國際上也有粉紅十月的代稱，起源於1991年，一場在美國紐約為乳癌患者舉辦的路跑活動上，主辦單位特別製作了粉紅絲帶鼓舞現場參與的跑者們。然而近幾個月來，許多悲傷的新聞讓人驚訝醫學進步的今日，怎麼乳房疾病仍這樣迅速地帶走許多寶貴的生命。今天來寫寫關於乳房疾病的手術歷史。

乳房疾病由於外觀明顯可見，在3000多年以前即記載在《艾德溫．史密斯紙草文稿》（Edwin Smith Papyrus）裡（ref. 1），這是人類史上第一部關於創傷的醫學著作，由莎草紙寫成，長約五公尺，裡面約略提到了燒灼是乳房腫塊的治療方式。

維基百科

艾德溫．史密斯紙草文稿第6－7頁。

古希臘時期，醫學之父希波克拉底（Hippocrates）根據觀察，創造了四種體液學說（黑膽汁、黃膽汁、血液、痰），認為人體的健康是藉由這四種體液達到平衡所維持，依據病人四種體液平衡狀態不同，有飲食、放血、使用瀉藥等治療方法。

而希波克拉底認為，乳癌正是其中的黑膽汁過多所導致，如果放著不治療，腫塊會變黑變硬，終至破裂。另外，希波克拉底首開先例的使用「karkinos」形容乳房腫塊的外觀，在希臘語中是螃蟹的意思，也是現代惡性腫瘤「carcinoma」的起源。

承襲希波克拉底的體液學說，西元200年前後，蓋倫（Galen）更加詳盡地描述乳癌的成因和病理，有別於當時許多醫生採取粗暴殘忍的乳房手術加肌肉切除，蓋倫選擇範圍較小的腫瘤切除；同時他也意識到手術出血可能是造成病人死亡的原因之一，這在當時是極為先進的概念。

而他之所以有這樣的概念，來自於蓋倫是一位親力親為的動物解剖專家，大量的動物解剖讓他對生理機轉相當熟稔，著名的例子包括他切斷豬的喉神經，豬隻就不叫了，證實神經與發音相關聯，他綁住動物的輸尿管確認尿液來自於腎臟製造，另外，蓋倫也試圖破壞豬的脊椎，理解了癱瘓和神經之間的連結（ref. 2）。

後來幾世紀，由於宗教、律法因素，人體的解剖行為被嚴格禁止，因此這段時間醫學的發展步伐相當緩慢，不過百年間，體液學說受到強烈挑戰，取而代之的像是淋巴系統的發現、身體酸鹼系統的不平衡等等。

此外，一些關於乳房疾病的現象也被觀察、發表出來，像是Bernardino Ramazzini提出未婚的義大利修女比起已婚婦女的乳癌發生率來的高出許多，普魯士的Hoffmann提出即便有性行為仍會得到乳癌，是因為某些不當性行為導致淋巴回流受到影響......無論正確與否，以現在的觀點來看，古代的科學家們漸漸察覺荷爾蒙跟乳癌之間的關聯。

18世紀中，法國醫師Henri Le Dran認為癌症並非開始就是系統性的問題，而是從第一個起始的器官慢慢擴散出去，所以只要把乳房腫塊切除，就能夠避免腋下和淋巴結侵犯。這個觀點與Claude-Nicolas Le Cat醫師不謀而合，Claude-Nicolas Le Cat是第一個發表膀胱結石並且成功治療病人的醫師，在外科界相當有威望。於是在多人的齊心下，乳房手術的發展逐漸萌芽。

然而，千萬別想像當時的手術是乾淨優雅的乳房切除，文獻中（ref. 3），將燒紅炙熱的鐵環套在患有乳癌的乳房上，藉由組織的燒灼破壞，將乳房與腫瘤一起拿下；或者以器械套住乳房後，再用利器將其切除......

幸好，麻醉藥物以及手術器材的演進，開刀不再像中世紀來的粗暴，精細的切除手術越做越多，1894年，約翰霍普金斯大學的外科教授William S. Halsted發表了一篇有關乳房癌症手術的研究，至今仍視為經典。他認為要有效的治癒乳癌，就必須將周圍無論是肌肉或是軟組織的結構通通切除乾淨，包括整個罹病的乳房、大小胸肌，及整個的淋巴結。

Gland Surg. 2018 Jun;7(3):308-315. doi: 10.21037/gs.2017.09.07.

當然，這樣的想法他並非第一人想到，但William S. Halsted醫師詳盡的手術步驟和嚴謹的數據統計，讓這樣的治療方法被所有人認同，另外William S. Halsted醫師一絲不苟的開刀習慣，樹立了無菌觀念、結紮止血、精細切割等等準則，所以他也有近代外科之父的美稱。（ref. 4）

根除性乳房及周圍組織的廓清手術流行了半個世紀，是當時標準的乳癌治療準則，但由於這樣的手術方式會將手臂的淋巴回流路徑破壞，導致嚴重的淋巴水腫，病人除了外觀受到影響，嚴重甚至會舉不起來。此外，這段期間科學家倫琴發現了放射線（俗稱的X光），有醫生應用放射線來治療復發或無法手術病人，得到了一些些成效，但沒有獲得太多的目光。

一直要到1970年代，許多的大型和臨床研究，發現部分乳房切除再照放射線的效果，和根除性乳房及周圍組織的廓清手術並沒有顯著上的統計差異，所以被英國醫師Patey提出的改良型乳房根除術（Modified radical mastectomy）漸漸取代。後來，更有前哨淋巴結的檢查被發明，大大減少了腋下淋巴需要廓清的病人數量。

前哨淋巴結

「前哨淋巴結」是指最先接受來自乳房引流的淋巴結，也就是最有可能被乳癌細胞侵襲的淋巴腺。若手術中發現前哨淋巴結有癌細胞，則需要做整個腋下淋巴的廓清手術。

20世紀末，化學治療藥物像是紫杉類和喜樹鹼類的應用，在與手術的「裡應外合」的搭配下，大大降低了乳癌病患的死亡率（ref. 5），近幾年更多的治療策略像是標靶治療甚至免疫療法問世，也有醫生開始思索手術治療在乳癌病人的順位是否退居二線，然而無論未來結果如何，乳房的手術堪稱最古老的手術之一。

參考資料

  1. Lukong KE. Understanding breast cancer - The long and winding road. BBA Clin. 2017 Jan 27;7:64-77. doi: 10.1016/j.bbacli.2017.01.001. PMID: 28194329; PMCID: PMC5300293.
  2. Galen Wikipedia
  3. Freeman MD, Gopman JM, Salzberg CA. The evolution of mastectomy surgical technique: from mutilation to medicine. Gland Surg. 2018 Jun;7（3）:308-315. doi: 10.21037/gs.2017.09.07. PMID: 29998080; PMCID: PMC6006018.
  4. Halsted WS. The Results of Operations for the Cure of Cancer of the Breast Performed at the Johns Hopkins Hospital from June, 1889, to January, 1894. Ann Surg 1894;20:497-555. 10.1097/00000658-189407000-00075
  5. 談百年來人類癌症治療發展史

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責任編輯：朱家儀
核稿編輯：翁世航