武漢醫保抗議：政府為什麼要改革？退休老人為什麼會反對？

2月8日和15日，中國湖北省武漢市兩次爆發退休老人為主的抗議活動。起因是武漢開展的醫保改革，使參保人的個人醫保帳戶每月到帳的錢從兩百多元下降到80多元，退休老人認為此舉損害了自身利益，因此上街抗議，要求當局把政策調回改革前。

如果細看醫保改革的細節，不止是個人帳戶減少這麼簡單，這牽扯到1998年中國建立醫保制度之初的獨特設置，以及25年來醫保發展的積弊。

《BBC中文》採訪相關領域專家，梳理有關政策的細節，試圖回答兩個問題：為什麼要改革？退休老人為什麼會反對？

政府為什麼要改？

「中國的醫保制度很獨特，但不是獨創。」一位在中國從事財稅制度研究的學者向《BBC中文》介紹，在前總理朱鎔基時代，中國在各項社會保障制度上「補課」，醫保也在其中。作為後發國家，中國廣泛借鑒外國經驗，當時就決定在醫保上學習新加坡。

具體而言，每個醫保參與者有兩個帳戶：共享帳戶和個人帳戶。共享帳戶被稱為社會統籌，用以報銷住院費用和大病診療費用；而門診看小病和用藥，就依靠個人帳戶。

上述學者介紹，當初之所以看上這套制度，主要出於兩方面考慮，一方面個人帳戶兼顧靈活性，老百姓看小病更方便；另一方面，提高參保的積極性、獲得感，使當年從公費醫療改革為社會化醫保更平滑。

那麼在這套「共享帳戶和個人帳戶」的模式下，錢如何繳納，又如何劃分？

在改革前，假如武漢一位市民A先生，上一年度的平均月收入為1萬元，那麼他個人需要交納200元（即2％），而所在的公司需要額外幫他繳納800元（即8％），這樣他總共的醫療保險費為1000元。

每個月，A先生所在公司繳納的800元中的380元，以及他個人所交納的200元，共580元都納入個人帳戶；單位繳納的另外420元則納入社會統籌，即共享帳戶。不過中國的不同城市，根據發展程度，在基數和比例上有所不同。

「其實，醫保資金很大一部分都納入到個人帳戶，它只能算限制個人資金用途的一種強制醫療儲蓄，並不具備保險『共濟』的功能。」上述學者介紹，隨著中國城鎮化和經濟水平的快速發展，這種模式的弊病也快速顯現——

年輕少病者，個人帳戶上累計大量資金；年老多病者，需要經常看門診者，個人帳戶的資金則不夠用。比如武漢官方稱，全市60％以上的個人帳戶沉澱資金趴在年輕和健康群眾的帳戶上。

老百姓把個人帳戶的資金視為私有財產，再加上這部分資金少，在可住院、可不住院的情況下，會選擇住院，享受共享帳戶的報銷，造成中國醫保的住院率顯著偏高（武漢住院率多年超過20％），社保基金壓力太大，2020年中國只有六省的職工養老保險基金有盈餘，其他基本都入不敷出。

少病者的個人帳戶累計大量資金後，出現商家鑽漏洞，允許用這部分資金購買米、麵、油等非醫療物資，進一步削減了其醫療保障功能。

因此，中國希望改革醫保體系中的「個人帳戶」，並在2021年由國務院發佈了《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，開啟了這一輪改革。

湖北、江蘇、遼寧等省都在今年初開啟改革。

上述財稅學者表示，取消「個人帳戶」是決策者的共識，各國的醫保制度中也鮮有這類設置，只有改了，才能實現醫保資金的效益最大化。「但政府也意識到，這樣改很難，所以採取漸進式改革，沒有一下子取消個人帳戶，而是減少了劃入的比例，否則比現在還麻煩。」

目前普遍預測認為，中國總人口仍將繼續保持增長，未來幾年將達到峰值，但60歲以上老人將佔總人口的四分之一。

武漢的老人為什麼抗議？

在去（2022）年中國國務院的政策指導下，今年2月1起，武漢自己的改革正式生效。

「其實各地改革的細節雖有不同，但都是一個主線——『權宜置換』。」上述學者介紹，換句話說，原本每月劃入個人帳戶的錢減少了，但是原本需要個人帳戶負擔的門診費用可以按照50％的比率報銷。

還用A先生的例子，在新政下，單位替他繳納的部分全部計入統籌帳戶，個人每月繳納的200元還會劃入個人帳戶。這意味著他每月個人帳戶收入，從580元變為200元。但他看門診的費用可以報銷50％。

已退休人員則不再需要繳納社保，只需按月領取個人帳戶的份額，改革前每月劃入個人帳戶的是286元；改革後按照上一年養老金平均水平2.5％，即每月83元，但可以享受更高的60％的報銷比例。

「所以其實政府想到退休人員會對改革更敏感，改革後的措施對他們還有傾斜，各地在報銷比例上都提高了5-10％。」上述學者稱，長期以來中國退休人員的醫療花費是在職人員的四倍，所以其實對於退休人員如果總體算來更有利。

之所以這次改革反彈這麼大，主要還是抗議者的「被剝奪感」。「每月到帳的錢，切切實實地減少了，未來得病能報銷的錢，還未發生，看不見摸不著。」上述學者進一步表示，再有退休人士可能需要經常去藥店買藥，相比門診報銷比例，更看重隨時去藥店買藥劃用個人帳戶的便捷。即便政府說未來會納入更多藥店進入報銷體系，但報銷依然要按比例，自己需要部分負擔。

「武漢這次還比較激進的是，把靈活就業人士，也就是個體戶的個人帳戶直接取消了，因為他們沒有企業代繳的部分，這樣更加劇了『被剝奪感』，江蘇就好一些，階梯式一步步，因為國家給了三年轉型期。」上述學者說，可能抗議之後，武漢會推出一些緩和的措施，但大方向不會變，個人帳戶將越來越弱化。

本文經《BBC News 中文》授權轉載，原文發表於此

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責任編輯：潘柏翰
核稿編輯：翁世航