病患個人的自主權，乍看下是個明顯及毫無爭議的項目，因為獲得醫療照護是現代社會公認的一種權益，每個人也理所當然有自己決定醫療的基本權利。然而在現實裡，這課題其實處在灰色地帶，及存有很大的爭議空間。
文：翁詩鑽（畢業於馬來亞大學醫學系，和死神拔河第19個年頭，深感生命朝夕無常，對醫學沒有幻想，只能腳踏實地賺一份薪水。但願以後墓誌銘上刻的是——一個曾經醫治過人類的人。）
二戰期間納粹在人體試驗裡的醫療暴行被揭發，1947年紐倫堡醫師審判後草擬了《紐倫堡守則》（Nuremberg Code），而後於1964年頒布的《赫爾辛基宣言》（Declaration of Helsinki）及1979年的《貝爾蒙特報告》（Belmont Report），奠定了保護在人體試驗裡受試者的準繩。
世界醫學協會則在1981年發表《里斯本宣言》（WMA Declaration of Lisbon on The Rights of The Patient），列出病患在尋求治療過程中的基本權利，包括擁有病患自主權。1980年代，Tom Beauchamp和James Childress出版《生物醫學倫理原則》（Principles of Biomedical Ethics），敲定了直到今天還在沿用的現代醫學倫理架構。
醫學倫理的四大原則——病患自主權（Autonomy）、行善（Beneficence）、不傷害（Non-maleficence）及公正（Justice），加上1948年《聯合國人權宣言》裡闡明了病患的知情權及醫師維護隱私權的義務等，成為今日醫病關係的基本守則。
這四大原則理應該是不分排名及顯而易見的表面義務（Prima facie duty），在每個醫療過程都應該謹守所有原則。然而事實上，幾乎在所有醫療行為中，這些原則都相互衝突，所以醫師和病人必須衡量及取捨，決定哪一項才是實際義務（Absolute duty）。
病患自主權的爭議
醫學治療可略分為兩大類，一是已經證實有效的療法，即所謂的標準療法（Standard treatment），例如給予患上心血管阻塞的病人服用阿斯匹靈。另一類是在臨床試驗（Clinical trial）下進行的療法，以評估新藥方是否比標準療法更有效，例如試驗一個新藥物是否比阿斯匹靈的療效更好。
在現代醫學的日常活動中，有兩組人接受醫藥干預及治療，一組是生病的人，另一組是成為人體試驗受試者的健康的人（在新藥開發的初期）。許多時候，生病的人在接受治療時，也同時成為醫學人體試驗的受試者。
無論是標準療法或是新藥物，也不論接受處方的人是病患或是健康的受試者，都離不開醫學倫理的四大原則。醫學倫理的首個守則，即病患自主權，和現代自由主義及人權高漲的年代是前呼後應的，是近幾十年來最廣為人知的用詞之一。
病患個人的自主權，乍看下是個明顯及毫無爭議的項目，因為獲得醫療照護是現代社會公認的一種權益，每個人也理所當然有自己決定醫療的基本權利。然而在現實裡，這課題其實處在灰色地帶，及存有很大的爭議空間。以下舉一些現實裡發生的例子。
拒絕化療以免副作用
甲君換上某種癌症，標準療法採用四種化療混合，加上一種較新的靶向療法（Targeted therapy，即標靶治療），治癒率預計是70％。甲君自行蒐集資料，覺得化療的副作用太多，因此他決定只要用靶向療法。
由於靶向療法單獨投藥的治癒率太低，醫師不贊同甲君的選擇。此時甲君祭出「病患自主權」這頂大帽子，認為醫師應該給予他所要的療法。醫師是否應該尊重病患的自主權？或是以「行善」及「不傷害」為理由，認為如果只用靶向療法，將會失去將疾病治癒的機會（行善）及增加死亡的可能性（傷害），而堅持要用化療？
在此例裡，醫師的堅持往往被標籤為「家長主義」，尤其在現代網路媒體快速傳播的世界裡，陰謀論層出不窮和極受歡迎，醫師常被指責和藥廠同謀勾結牟利來剝削病患，為「弱勢」病患打抱不平的人著實不少。
然而事實上，這裡存在一種無可避免的資訊不對等，一個專科醫師的養成需要時間和臨床經驗，病患在短期內肯定無法掌握全面的醫學知識，因此不一定能夠做出最佳的醫療決定。當一個決定無法在最佳的狀況下達成，自主權實質上存有多少意義？
個人自主與病患隱私
另一個案例，乙君被診斷患上肺結核（俗稱肺癆），由於是種傳染病，醫師除了開藥方，也需將病例上報有關當局，兼要求乙君暫時拿病假在家修養，以免在藥物控制感染源之前傳染他人。然而乙君不服醫囑，不打算吃藥，也拒絕休假。他更揚言，倘若有第三者知道他患上肺結核，他將起訴醫師不維護病患的隱私權。
在此例裡，乙君的個人自主權的界限在哪裡？個人權益和公共衛生的緊張對峙，從人類和傳染病共同生活開始就不曾平息。有些人以現代的眼光看待歷史裡曾經是主流的肺癆隔離院（或痲瘋隔離院），認為強制將病患隔離及否定他們自由移動的權利，乃是專制獨裁侵犯基本人權的做法。
在抗生素有效的現代，把患上傳染病的人們強迫隔離，當然是種匪夷所思的暴力。然而在抗生素出現之前的年代，傳染病殺死無數大眾，這種「暴力」是否是個對群體有益的必要之惡？
同個案例裡，倘若乙君患上的是性病（如梅毒或愛滋病），那麼醫師要如何劃下維護隱私權義務之界線？病患要求醫師保密，是他無可置喙的自主權嗎？告知病患的性伴侶是醫師的義務嗎？若他將性病傳染給妻子，然後妻子懷孕又傳染給胎兒，那麼醫師是否還是在「行善」及「不傷害」？對社會及其他人的「公正」又要如此評估？
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可否透露病患有愛滋？
丙君帶有愛滋病毒，向來由醫師甲治療。後來丙君也患上心臟病，需要進行繞道手術，醫師甲於是將他轉診到心臟中心以進行治療。丙君認為他有完全的自主權，強烈要求醫師甲不可透露他帶有病毒，認為維護病患隱私權是醫師責無旁貸的義務。
醫源性感染（注一）是愛滋病傳播的方式之一，切斷此類感染途徑對醫護人員及其他病人具有重大意義。醫師甲是否有義務告訴將為丙君動手術的醫師，此病患帶有愛滋病毒？這麼做是否侵犯了丙君要維護隱私的自主權？而倘若動手術的醫師要求丙君術前檢驗愛滋病毒，丙君是否有拒絕的理由？
倘若丙君拒絕，那麼心臟外科醫師是否有拒絕為他動手術的權利？每個人都有維護自己健康的權益，在這種拉鋸戰裡，病患的自主權是否比醫護人員的基本權益更大？丙君在運用他的自主權時，是否也有義務保證社會其他人的權利也被維護？
醫學倫理裡還有更多爭議的灰色地帶，例如強制接種疫苗、決定未成年小孩的治療及墮胎等等。個人是否有拒絕接種疫苗的絕對自由，自現代醫學發明疫苗以來，直到如今都依然爭論不休。多數政府傾向於強制接種，因為個人不只是有權利要求健康，也有義務來確保其他人不會增加受到感染的風險，強制接種疫苗主要的原因就是保障社會多數人的健康。
傳染病疫苗的接種
我們必須清楚地點出事實，即接種不一定是對個人最有益的策略。若社會上多數人都已經接種疫苗，那麼傳染病就不會傳播，少數選擇不接種的小孩其實就會得到最大的利益（沒有副作用兼不會得病）。
然而如果全部人都有這種「搭便車」的想法，每個人都不接種疫苗，傳染病就會一發不可收拾。選擇不接種疫苗，有時候很難分得清是一種絕對的個人自主權，抑或純粹只是一種投機。權利和義務其實是一體兩面，然而也常常是緊張和對立的，因為倘若要照顧公眾的利益，往往就很難隨心所欲地完全捍衛個人的自主權。
倘若每個人一出生就擁有自然權利（包括生命權和自由權），那麼兒童的權利該由誰來定奪和主導？當小孩患病而父母決定不跟醫囑，小孩的生命權及自由權將由誰來維護？如果未成年孩子堅持不要到醫院治療，父母和當局是否有強行介入的權力？
而成年自主的年齡界限又應該如何劃分——18歲的前一天，個人在法律上還未能自主，難道隔一天他就突然完全可以掌握自己的權利？子宮裡的胎兒在現實裡當然無法對墮胎提出抗議，而既然胎兒無法給予意見，人怎麼可能一出生就擁有自然權利？可見縱然名為自然權利，依然還是人為劃分及決定的項目。
病患自主權無可挑戰？
如果有一天，一位信仰虔誠的產婦生產後血崩休克，需要輸入大量血液來避免死亡，而她所屬的宗教卻嚴禁輸血，在這種緊急情況下，醫護人員該怎麼做？病患的自主權依然還是最大及無可挑戰的嗎？如果答案是確定的，那麼當我們尊重個人意願讓她失血過多而死亡的同時，公眾是否也該「成全」從檳城大橋跳入海裡想自殺的那個人？個人自主權是否能夠讓袖手旁觀成為一種理所當然？
病患自主權，和許多其他各種各樣的權益一樣，書本和課堂裡的理論總比現實生活中單純許多。許多人在各自的小圈子裡閉門造車，加上一廂情願及只讀一面之詞，導致理論與現實之間的落差近年來逐漸擴大。我們不能否認個人權益的覺醒對打造公民社會的重要，然而太多義無反顧及一廂情願的權益爭取，倘若沒有同時教育個人對社會及大眾的義務，恐怕會導致權益氾濫，變成好似毫無節制進補帶來的虛胖一樣，成為金玉其外的病體。
公民和社會要進步，固然需要教育，然而更重要的是需要有良好、正確及全面的教育。偏頗的公民運動和教育，倘若太過傾斜，無論是左邊或右邊，最終都會成為一顆計時炸彈。
註釋
一、醫源性感染（Iatrogenic infection）是指因為醫療行為而患上的感染，例如因為醫療器材受到污染，而導致另一個人受到感染。
筆者的其它醫學與社會觀察：
責任編輯：闕士淵
核稿編輯：楊之瑜