실손보험 소비자 분쟁 증가…백내장 수술·도수치료비 문제 최다

보험사가 실손보험금 지급 심사를 강화하면서 소비자 분쟁이 증가하고 있습니다.

특히 백내장 수술과 도수치료, 무릎 줄기세포 치료 등 비급여 치료와 관련해 실손보험금을 지급하지 않거나 적게 지급하는 사례가 많아 소비자 주의가 요구됩니다.

오늘(20일) 한국소비자원에 따르면 2021년부터 올해 3분기까지 접수된 실손보험 피해구제 신청은 총 1천16건입니다.


연도별로 보면 2021년 93건에서 2022년 301건, 지난해 364건으로 늘었고 올해는 9월까지 258건이 접수됐습니다.

피해구제 신청 사유는 대부분 실손보험금 지급 거절로 인한 불만입니다.

실손보험사 측의 지급 거절 이유를 보면 '치료 필요 불인정' 44.6%(453건), '입원 필요 불인정' 22.7%(231건), '본인부담 상한액 환급금 불인정'이 10.3%(105건)로 뒤를 이었습니다.

피해구제 신청 사건을 보면 소비자가 의사 판단에 따라 치료받거나 입원했음에도 보험사가 해당 치료를 보건복지부 고시 또는 의학계 치료지침 등에 비춰 합리적인 재량의 범위 내로 인정하지 않을 경우 보험금 지급을 거절했습니다.

입원비 지급과 관련해서도 보험사는 입원이 필요한 '실질적 사유'가 확인되지 않으면 지급을 거절했습니다.


실손보험 피해구제 신청을 치료 유형별로 분석하면 백내장 수술 관련이 28.2%(286건), 도수치료가 16.1%(164건)로 가장 많았습니다.

무릎 줄기세포 관련 피해구제 신청은 2022년 1건, 올해 41건 등 총 42건(4.1%)으로 올해 들어 급증했습니다.

백내장 수술의 경우 입원 치료를 받았음에도 보험사가 통원의료비만 지급해 분쟁이 일어난 사례가 다수를 차지합니다.

도수 치료는 반복된 치료로 보험금 지급을 거절한 경우가 많습니다.

무릎 줄기세포와 관련해서는 치료가 필요한 관절염 기준 등급에 해당하지 않거나 입원 필요성이 인정되지 않아 보험금 지급이 거절됐습니다.

백내장·도수치료·무릎 줄기세포 관련 피해구제 신청 총 492건의 분쟁 금액을 조사한 결과 100만 원 이상 500만 원 미만이 33.1%(163건)로 가장 많았습니다.

의료기관별로 보면 해당 치료를 '의원'에서 받았을 때 보험금 지급 거절 사례가 72.0%(354건)를 차지했습니다.

소비자원은 실손보험 피해를 예방하기 위해 소비자에게 백내장 수술 후 입원이 필요하다면 의학적 소견(부작용·합병증 발생 등)을 확보하고, 도수치료는 반복 시행 시 보험금 지급이 거절될 수 있으므로 주의하라고 당부했습니다.

또, 도수치료를 반복해서 받을 때는 필요성을 입증할 수 있는 검사기록 및 의학적 소견을 확보하고, 무릎 줄기세포 치료는 골관절염 단계(ICRS 3∼4등급 또는 K-L 2∼3등급)를 확인한 뒤 치료를 받으라고 덧붙였습니다.

소비자원은 아울러 "보험회사 콜센터에 미리 연락해 해당 치료에 대한 지급 여부 및 심사 여부 등을 확인하고 녹취해 향후 분쟁을 대비하고 고액 치료의 경우 두 군데 이상 병원에서 비용과 치료 방법을 비교하라"고 강조했습니다.

이밖에 소비자원은 소비자의 소액 진료비에 대한 실손보험금 청구가 활성화될 수 있도록 '실손보험 청구 간소화 서비스'에 병원들이 참여하도록 독려할 계획입니다.

(사진=연합뉴스)

노동규 기자 laborstar@sbs.co.kr

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